2024年臨床執業醫師備考筆記--內分泌系統(糖尿病與低血糖癥)
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考點1 糖尿病
一、分型:
分類 | I型糖尿病 | II型糖尿病 |
特點 | 胰島素依賴型 | 非胰島素依賴型 |
好發年齡 | 青少年 | 40歲以上肥胖人士 |
病因 | 胰島β細胞破壞,導致胰島素缺乏 | 胰島素抵抗 |
并發癥 | 最易并發糖尿病酮癥酸中毒 | 最易并發高滲性非酮癥昏迷 |
死亡原因 | 糖尿病腎病 | 心腦血管疾病 |
治療 | 終身使用胰島素 | 降血糖 |
以上兩種并發癥,兩型糖尿病均可發生,但它們的最常見的并發癥不同;
測胰島素水平可區分1、2型糖尿病。
二、實驗室檢查:
1.靜脈血漿葡萄糖:正常人血糖:3.9~6.0;6.1~7.0為糖耐量受損;>7為糖尿病。
2.糖尿病的診斷標準:
①空腹血糖大于7;
②糖尿病的臨床表現 + 隨機血糖大于11.1;
③OGTT(口服葡萄糖耐量試驗)餐后2h血糖大于11.1。
OGTT的葡萄糖負荷量成人為75g;兒童是1.75g/kg;2hPG<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常;7.8~11.1為IGT(糖耐量受損,病前狀態);≥11.1為糖尿病,需另一天再次證實。(只重復一次)
④糖化血紅蛋白HbA1(外國用):
HbA1能反應抽血前8~12周的血糖情況;
HbA1分3個亞型:HbA1 A 、HbA1B、 HbA1C。前兩個由于含量低,所以意義不大;
HbA1C是評價血糖控制好壞的金標準;
HbA1C小于7%說明血糖控制良好(舊標準是6.5%)。
三、糖尿病急性并發癥:
昏迷 + 尿糖尿酮體強陽性 = 糖尿病酮癥酸中毒
昏迷 + 尿糖尿酮體弱陽性 = 高滲性非酮癥糖尿病昏迷
呼吸中有爛蘋果味——就是考酮癥酸中毒
大蒜味——有機磷中毒
1.糖尿病酮癥酸中毒:
①好發I型糖尿病;
②發病原因:感染;
③呼吸有爛蘋果味;
④臨床表現:惡心嘔吐、面部潮紅、呼吸深快;
⑤診斷:尿酮體強陽性。
2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷(又稱高血糖高滲狀態):
①多見于50~70歲的中、老年人;
②血鈉大于150mmol/L以上,稱為高滲;
3.治療:
①補充生理鹽水;
②加用胰島素,每小時5u,加入生理鹽水中靜滴。
四、糖尿病慢性并發癥
1.大血管病變:心腦血管疾病,是2型糖尿病最主要死亡原因;
糖尿病人降壓藥首選ACEI類;
2.糖尿病最特異并發癥:微血管病變,如視網膜、腎臟病變最有診斷價值。其中視網膜首選,腎臟次之。
3.糖尿病腎病的分期:(UAER、尿蛋白排泄率)
UAER | 尿蛋白 | |
I期:糖尿病初期 | 正常 | 正常 |
II期:臨床前期 | 間斷正常 | 微量尿蛋白 |
III期:早期腎病期 | 20~200 | 0.3~0.5 |
IV期:臨床腎病期 | >200 | >0.5 |
V期:尿毒癥期 | 血肌酐>707 |
I、V型不考。
糖尿病腎損害:看是否有微量尿蛋白,有的話就是糖尿病腎損害。
4.糖尿病視網膜病變:
1瘤、2硬出、3絮、4積血、5機、6失明。
Ⅰ期:微血管瘤;
Ⅱ期:硬性滲出;
Ⅲ期:絮狀物;
Ⅳ期:玻璃體積血;
Ⅴ期;機化物增生;
Ⅵ期:失明。
5.糖尿病神經病變:
①累及周圍神經炎:出現手套感、襪子感;
②累及自主神經:出現無痛性心梗、直立性低血壓、猝死、尿失禁。
五、糖尿病的治療:
1.最基本治療:飲食控制,減輕和避免肥胖,適當運動,戒煙,合理應用降糖藥。
2.Ⅰ型糖尿?。航K身使用胰島素。
3.Ⅱ型糖尿病的治療:
①肥胖或超重的II型糖尿病 | ②非肥胖的Ⅱ型糖尿病 | ③餐后血糖高的糖尿病 | ④餐后血糖高的糖尿病 | ⑤胰島素增敏劑 | |
治療 | 首選雙胍類(二甲雙胍、苯乙雙胍、丁二胍) | 首選磺脲類(格列**。如格列本脲、格列齊特) | α-葡萄糖苷酶抑制劑(**波糖) | 格列奈類(**格列奈) | 格列酮類(**格列酮) |
機制 | 主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出,增加外周組織對葡萄糖的利用 | 促進尚存功能的胰島B細胞的分泌。其降血糖作用有賴于尚存在一定數量有功能的胰島B細胞組織 | 抑制腸道碳水化合物的吸收;特點:必須與進餐同服 | 促進餐后胰島素的分泌;特點:必須與進餐同服 | 增加外周組織對胰島素的敏感性 |
不良反應 | 易誘發乳酸性酸中毒 | 低血糖 | 不良反應:胃腸反應,如腹脹、腹瀉 | 低血糖 | 心功能不全者禁用 |
4.胰島素適應證:
①所有Ⅰ型糖尿病和妊娠糖尿病;
②Ⅱ型糖尿病只要出現并發癥;
③有糖尿病家族史的病人;
④糖尿病人需要手術的,術前一周開始使用短效胰島素。糖尿病病人手術并發癥發生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。
(1)僅以飲食控制病情者,術前不需特殊準備。
(2)口服降糖藥者,服用至術前一天晚上,如為長效降糖藥,則應在術前2~3日停服。
(3)禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖在輕度升高狀態(5.6~11.2mmol/L)。
(4)平日用胰島素者,在手術日晨停用胰島素。
(5)伴有酮癥酸中毒者,需接受急癥手術,應盡可能糾正酸中毒、血容量不足和電解質失衡。
⑤胰島素的分類:
短效:半慢胰島素、普通胰島素;
中效:慢性胰島素、低精蛋白胰島素;
長效:特慢胰島素、精蛋白胰島素。
5.胰島素的并發癥:
①黎明現象:只有清晨血糖升高,其它時間都正常。(血糖變化一次);
原因:清晨胰島素拮抗激素增多導致;
②Somogyi現象:夜間有低血糖,清晨又有高血糖。(血糖變化二次);
原因:夜間低血糖導致的清晨反應性高血糖。
考點2 低血糖癥
血糖低于2.8mmol/L。
1.病因:最常見的病因是胰島素瘤。
2.臨床表現:
Whipple三聯征:
①清晨空腹發作,發作時可有精神神經系統癥狀、
②發作時血糖低于2.8mmol/L
③給予葡萄糖后迅速好轉。
1.治療:
手術治療;
若手術無效可用藥物二氮嗪。
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