2018年中級主管護師資格考試易考點（14）

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2018年主管護師考試易考點：上消化道大量出血

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變的出血。

上消化道大量出血一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環血量的20%，其主要臨床表現為嘔血和(或)黑便。

一、病因及發病機制

引起上消化道大量出血的病因很多，常見有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜損害和胃癌等，其中，消化性潰瘍引起的上消化道出血占50%。少見病因有食管炎、胃炎、血液病及尿毒癥等。

二、臨床表現

上消化道大量出血的臨床表現取決于病變的性質、部位和出血量及速度。

1.嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現。嘔血和黑便的顏色，與出血量和速度有關。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣;黑便如呈柏油樣，黏稠而發亮，是血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。

2.失血性周圍循環衰竭 ：當出血量大而快(大于1000ml)時，致心排出量明顯降低。

3.氮質血癥：由于大量血液進入腸道，其蛋白質消化產物被吸收，血液中尿素氮濃度可暫時增高，稱腸源性氮質血癥。

4.血象的改變 上消化道大量出血后，均有急性失血性貧血，為正細胞正色素性貧血。出血早期血象檢查無變化，3～4小時后，因組織液滲入血管內，使血液稀釋，才出現貧血。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查 檢測紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板、血細胞比容、尿素氮、肝功能、大便隱血試驗等。

2.內鏡檢查 是上消化道出血病因診斷的首選方法。一般主張在上消化道出血后24～48小時內進行緊急內鏡檢查。

四、治療原則

(一)積極補充血容量

肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發肝性腦病。

(二)止血措施

1.藥物止血治療：

(1)H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑：奧美拉唑是抑制胃酸分泌作用最強的藥物。

(2)血管加壓素：其作用機制為通過對內臟血管的收縮作用，減少門靜脈血流量。

原發性高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及孕婦忌用。

(3)生長抑素：可明顯減少腹腔內臟血流量：奧曲肽。

2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。

3.內鏡直視下止血

(1)對出血灶噴灑去甲腎上腺素溶液、凝血酶等止血藥。

(2)內鏡下局部注射止血：常用的局部注射止血藥物有1：10000腎上腺素溶液、無水酒精、高滲鹽水等。

(3)注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，不但能達到止血效果，而且可以預防早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。

(4)糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電灼、激光、微波或上止血夾等方法止血。

五、護理措施

1.體位 大出血時病人應絕對臥床休息，取平臥位略抬高下肢，以保證腦部血液供應。嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸或窒息。

2.飲食護理

(1)大量嘔血伴惡心、嘔吐者應禁食。出血停止后可逐漸改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食。

(2)食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。

3.密切觀察病情變化，及時配合搶救處理

(1)觀察嘔血、黑便

大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5ml;

出現黑便提示出血量在50～70ml以上;

胃內積血量達250～300ml可引起嘔血;

一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。

(2)判斷出血是否停止：出現以下情況提示繼續出血或再出血：①反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色，伴腸鳴音亢進;②周圍循環衰竭的表現經足量補液、輸血后未見明顯改善;③紅細胞計數與比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計數持續增高;④足量補液、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高;⑤門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。

4.三(四)腔氣囊管的護理

(1)插管中：先向胃囊注氣約150～200ml，壓力約6.67kPa(50mmHg)并封閉管口。管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經牽引架做持續牽引。

(2)插管后：

1)防止三腔管滑脫和氣囊破損引起窒息：如提拉不慎或病人用力咳嗽，可引起胃氣囊破裂而滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息，此時應立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內氣體或剪斷三腔管，放出氣體。

2)定時放氣：三腔管放置24小時后，食管囊應放氣15～30分鐘。

3)三腔管一般壓迫3～4天后，若出血停止可考慮拔管?？稍诜艢饬艄茉儆^察24小時仍無出血后拔管。拔管前口服液狀石蠟20～30ml，使黏膜與管外壁潤滑后，再緩慢拔出，拔管后仍需繼續觀察病情，如有出血征象，可再次上管壓迫止血。

【例】患者，男性，38歲，突然嘔血約1500ml。伴柏油樣大便，急診入院。查體：神志清楚，四肢發涼。此時的護理措施哪項不正確

A.保持呼吸道通暢

B.平臥位，將腳略低位

C.緩解患者緊張情緒

D.密切觀察生命體征，注意出血情況

E.建立靜脈通道

【正確答案】B