2018年中級主管護師資格考試易考點（12）

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2018年主管護師考試易考點：肝性腦病

肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，以意識障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現。

門體分流性腦病是由于門靜脈高壓、門靜脈與腔靜脈間有側支循環存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環，這是腦病發生的主要機制。

一、病因及誘因

1.病因：病毒性肝炎后肝硬化多見。

2.誘發因素：①上消化道出血;②高蛋白質飲食;③大量排鉀利尿和腹腔放液;④藥物的不恰當使用，安眠藥、鎮靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對氨的耐受性;⑤感染：感染使組織分解代謝增加，產氨增多;⑥便秘：便秘使含氨及其他有毒物質在腸道存留時間延長，促使毒物充分吸收;⑦外科手術;⑧尿毒癥等。

二、臨床表現

0期(潛伏期)又稱輕微肝性腦病，無行為、性格的異常，無神經系統病理征，腦電圖正常，只有心理測試或智力測試時有輕微異常。

一期(前驅期)：輕度的性格改變和行為失常。病人可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多正常。

二期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現。撲翼樣震顫，病理反射存在。腦電圖有特征性異常。

三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，常有神志不清和幻覺，撲翼樣震顫可引出。體檢有肌張力增高、腱反射亢進，腦電圖異常。

四期(昏迷期)：意識完全喪失，淺昏迷時對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進;病人的撲翼樣震顫已無法引出。深昏迷(-)腦電圖明顯異常。

三、治療原則

(一)一般治療

1.飲食：肝性腦病病人應限制蛋白質攝入。

2.慎用鎮靜劑：病人躁動不安時，可試用抗組胺藥

3.糾正電解質和酸堿平衡紊亂

4.清除腸道內積血和止血：用生理鹽水或弱酸溶液進行灌腸。

(二)藥物治療

1.減少腸內氨的生成和吸收

(1)乳果糖：減少腸內氨的生成和吸收。

(2)乳梨醇：療效與乳果糖相似。

(3)口服抗生素：可抑制腸道產尿素酶的細菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑等。

2.促進有毒物質的代謝清除

(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：

(2)精氨酸：

(3)L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：能促進體內尿素循環而降低血氨。

(4)鳥氨酸-α-酮戊二酸：

(5)苯甲酸鈉：

3.支鏈氨基酸 可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經遞質的形成。

(三)其他對癥治療

1.糾正水、電解質和酸堿失調。

2.防治腦水腫，可靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。

3.防止出血與休克，有出血傾向者，可輸血或靜滴維生素K1。

四、護理措施

1.評估誘發因素

(1)避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥。煩躁不安或抽搐者，可注射地西泮，忌用水合氯醛、嗎啡、硫噴妥鈉等藥物。

(2)保持大便通暢：灌腸和導瀉有利于清除腸內含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。

2.合理飲食

(1)熱量供給：以糖類為主。

(2)蛋白質的供給：一、二期病人開始數天應限制蛋白質在每天20g以內，三、四期病人應禁止從胃腸道補充蛋白質。首選植物蛋白，由于植物蛋白富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后能降低結腸pH，加速毒物排出和減少氨的吸收。

(3)維生素的供給：食物配制應注意含豐富維生素、尤其富含維生素C、B、K、E等，不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經處轉為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經的正常傳導遞質。

3.用藥護理 靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免引起流涎、面色潮紅與嘔吐等反應。乳果糖在腸內產氣增多可引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應;服用乳果糖以調節到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜;應用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉時要注意觀察病人的尿量、腹水的程度，以及電解質情況。新霉素不宜長期應用，一般不宜超過1個月，因其可引起聽力和腎功能損害。

【例】患者，女性，59歲，肝硬化5年，入院1周。2天前患者突然神志恍惚、舉止反常、言語不清。判斷患者可能出現的情況是

A.腦栓塞

B.尿毒癥

C.肝性腦病

D.腦出血

E.高血壓腦病

【正確答案】C