2018年中級主管護師資格考試易考點（8）

相關推薦：2018年主管護師考試各科目精選模擬卷匯總

2018年主管護師考試易考點：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(一)病因

1.主要危險因素：血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常。

2.其他：肥胖、高熱量

其中血脂異常最重要的危險因素。

(二)臨床分型

1.無癥狀性心肌缺血

2.心絞痛：最常見

3.心肌梗死：最嚴重

4.缺血性心肌病

5.猝死

急性冠狀動脈綜合征包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。

【心絞痛】

一、病因：心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，冠脈血流量不能相應增加來滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，心絞痛發作。

二、誘因：情緒激動、勞累、飽餐、受涼等

三、臨床表現

(1)疼痛性質：常為壓迫、緊縮或發悶感，也可有燒灼感，但不是銳痛或刺痛，偶伴瀕死恐懼感。發作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

(2)部位：主要位于胸骨體上段或中段之后可波及心前區。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、背、下頜部等。

(3)持續時間和緩解方式：疼痛持續3～5分鐘，很少超過15分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油緩解。

四、臨床分型

1.穩定型：指心絞痛發作常由于體力活動或其他增加心肌需氧量的因素誘發，在1～3個月內發作的次數、持續時間、疼痛程度、緩解方式大致相同。

2.不穩定型：目前臨床上將穩定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛。如：初發型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、自發型心絞痛、梗死后心絞痛、變異型心絞痛。

變異型心絞痛特點：

(1)發病機制--冠脈痙攣。

(2)狀態：靜息發生，持續時間長;

(3)心電圖：ST段抬高;

(4)硝酸甘油：效果差;

(5)用鈣離子拮抗劑：硝苯地平。

五、輔助檢查：心電圖檢查為首選。

六、護理措施

1.活動與休息 心絞痛發作時立即停止活動，臥床休息。

2.飲食護理 應進食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素易消化飲食，戒煙酒及辛辣食物，避免進食過快過飽，防止便秘。

3.評估疼痛的部位、性質、程度、持續時間，嚴密觀察血壓、心電變化和有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。警惕心肌梗死的發生。矚病人疼痛發作或加重時立即告訴護士和醫師。

4.用藥護理

①發作時給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含服，若服藥后3～5分鐘仍不緩解，可再服1次;

②對于心絞痛發作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫囑靜滴硝酸甘油;

③煩躁不安，疼痛劇烈者可遵醫囑肌注嗎啡5～10mg;

④監測血壓及心率的變化，注意滴速的調節，并囑病人及家屬切不可擅自調節滴速而引起低血壓。⑤部分病人用藥后可出現面部潮紅、頭脹痛、頭昏、心動過速，應告訴病人是由于藥物擴張血管所致，以解除其顧慮，第1次用藥，囑病人平臥一段時間;

⑥青光眼、低血壓病人忌用。

【急性心肌梗死】

一、臨床表現

1.疼痛：為最早出現的最突出的癥狀。多發生于清晨安靜時，誘因多不明顯，疼痛程度較重，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續時間可長達數小時或數天，口服硝酸甘油不緩解。

2.心律失常：見于75%～95%的病人，多發生在起病1～2天內，尤以24小時內最多見。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。短陣室性心動過速常為心室顫動的先兆。心室顫動是心肌梗死病人24小時內死亡的主要原因。下壁梗死易發生房室傳導阻滯。

其他：低血壓和休克、心力衰竭(心肌收縮力減弱和不協調)。

二、并發癥

(1)乳頭肌功能失調或斷裂：最常見。

(2)心室壁瘤：主要見于左心室。

(3)栓塞

(4)心臟破裂：少見，常在起病一周內出現。

(5)心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數周至數月內發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等癥狀，可能是機體對壞死物質的過敏反應。

三、輔助檢查

1.心肌酶：測定意義：診斷心梗。

區別心絞痛，此酶代表心肌壞死的產物。

2.首選：心電圖

心梗三大特征及演變

1)心肌缺血：-- T波改變(倒置)

2)心肌損傷：--ST段弓背上抬

3)心肌壞死：--病理性Q波

梗死部位累及的導聯

四、治療

對ST段抬高的急性心肌梗死，應遵循盡快恢復心肌的血液再灌注，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和其他嚴重并發癥的原則。住院后爭取在30分鐘內進行藥物溶栓或在90分鐘內開始介入治療，以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積的進一步擴大，盡可能縮小心肌缺血范圍，使病人安全過渡急性期，防止猝死。

1.應用阿司匹林：無禁忌情況下即刻給予腸溶性阿司匹林150～300mg嚼服。

2.解除疼痛：哌替啶50～100mg肌內注射或嗎啡5～10mg皮下注射。

3.再灌注心?。簯�在起�?小時最多12小時內使閉塞的冠狀動脈再通，使心肌得到再灌注。

4.消除心律失常：①發生室性期前收縮或持續陣發性室性心動過速，首選利多卡因;②發生心室顫動或持續多形室性心動過速時，應盡快采用非同步直流電除顫或電復律;③室上性快速心律失常常用維拉帕米、胺碘酮等藥物控制;④緩慢性心律失常時可用阿托品0.5～1mg靜脈注射;⑤發生二度或三度房室傳導阻滯，應盡早使用人工心臟起搏器經靜脈右心室心內膜臨時起搏治療。

5.治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，急性心肌梗死發生后24小時內應盡量避免使用洋地黃制劑;右心室梗死的病人應慎用利尿劑。

五、護理措施

1.休息及飲食 疼痛時應絕對臥床休息，減少心肌氧耗量。

2.止痛治療的護理 遵醫囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯靜滴，煩躁不安者可肌注地西泮。

3.溶栓治療的護理：溶栓后可根據下列指標間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2小時內基本消失;②心電圖的ST段于2小時內回降>50%;③2小時內出現再灌注性心律失常;④血清CK-MB酶峰前出現(14小時以內)，或根據冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。

4.活動安排

急性期12小時絕對臥床休息，若無并發癥，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天

可在病房內走動，梗死后第4～5天，逐步增加活動直至每天3次步行100～150m。運動以不引起任何不適為度，心率增加10～20次/分為正常反應。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，出現心律失常，或心電圖ST段缺血型下降>0.1mV或上升>0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。

5.便秘的護理：指導病人采取通便措施：如進食清淡易消化含纖維素豐富的食物;每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲;適當腹部按摩(按順時針方向)以促進腸蠕動;遵醫囑給予通便藥物等。囑病人勿用力排便，病情允許時，盡量使用床邊座便器，必要時含服硝酸甘油，使用開塞露。

【例】典型的心絞痛與心肌梗死病人胸痛癥狀鑒別最重要的是

A.疼痛的位置

B.持續時間可長達數小時或數天，口服硝酸甘油不緩解。

C.疼痛的性質

D.疼痛的放射部位

E.疼痛時伴隨的癥狀

【正確答案】B