2019年初級護師《兒科護理學》復習重點：第四章

第四章 營養性疾病患兒的護理

【大綱要求】

【復習重點】

第一節　營養不良

營養不良是指因缺乏熱量和(或)蛋白質引起的一種營養缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。

臨床表現為體重減輕、皮下脂肪減少或消失、皮下水腫。

常伴有各個器官不同程度的功能紊亂。

(一)病因

1.長期攝入不足 母乳不足而未及時添加其他乳品;驟然斷奶而未及時添加輔食;奶粉配制過稀;長期以淀粉類食品喂養為主;不良飲食習慣如長期偏食、挑食、吃過多零食等引起。

2.消化吸收障礙 消化系統先天畸形如唇裂、腭裂、幽門梗阻等，消化系統疾病如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。

3.需要量增多 急、慢性傳染病(如麻疹、傷寒、肝炎、結核等)后的恢復期，雙胎、早產、生長發育快速時期等均可因需要量增多而造成相對不足。

4.消耗量過大 大量蛋白尿、長期發熱、燒傷、甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤等均可使蛋白質消耗或丟失增多。

(二)發病機制

由于長期能量供應不足，導致自身組織消耗。 消瘦

糖原不足或消耗過多致→低血糖; 并發癥

脂肪消耗致→血清膽固醇下降、脂肪肝;

蛋白質供給不足或消耗致低蛋白→水腫; 表現

由于全身總液量增多致細胞外液呈低滲狀態。

同時還發生各組織器官，如消化、循環、泌尿、免疫及中樞神經系統的功能低下。

臨床類型

消瘦型 能量供應不足為主浮腫型

浮腫型 蛋白質供應不足為主

消瘦-浮腫型 介于兩者之間

(三)臨床表現

營養不良的早期表現為體重不增。 最早

以后體內脂肪逐漸消失，最具特征→體重減輕。 結果

久之身長也會低于正常，出現身材矮小。

皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部。

表現額部出現皺折，兩頰下陷，顴骨凸出，形如老人。

皮膚干燥、蒼白、松弛。肌肉萎縮、肌張力低下。體溫低于正常、脈搏減慢、心音低鈍、血壓偏低。

初期煩躁，以后變得冷漠。有血清蛋白降低時可出現營養不良性水腫。

有時可發生自發性低血糖癥狀，嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。

營養不良患兒常因缺乏蛋白質及造血物質并發營養性貧血，因多種維生素缺乏而并發干眼癥、口腔炎、末梢神經炎。

還可出現皮膚黏膜的出血點、牙齦水腫、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

嬰幼兒不同程度營養不良的特點

(四)輔助檢查

最突出的表現是血清白蛋白降低;

胰島素樣生長因子1(IGF-1)水平下降，由于其出現在身高(長)、體重等體格發育指標改變前，而且不受肝功能的影響，被認為是診斷營養不良的較好指標。

此外，多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種電解質、維生素及微量元素缺乏;

生長激素分泌反有增多。

(五)治療原則

盡早發現，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調整飲食以及補充營養物質;

去除病因，治療原發病;

控制繼發感染;

促進消化和改善代謝功能;

治療并發癥。

(六)護理措施

1.飲食管理

原則為循序漸進，逐漸補充。

(1)對于輕度營養不良患兒，在基本維持原膳食的基礎上，較早添加富含蛋白質和熱量較高的食物。開始每日可供給熱量250～330kJ/kg(60～80kcal/kg)，以后逐漸遞增。

(2)對于中、重度營養不良患兒，熱能和營養物質的供給，應由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ/kg(40～55kcal/kg)開始，逐步增加;

2.促進消化、改善食欲

遵醫囑給予各種消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族維生素口服，以助消化;

給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進機體對蛋白質的合成。

必要時少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養。

3.預防感染

保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損;

做好口腔護理，保持生活環境舒適衛生，注意做好保護性隔離，防止交叉感染。

4.觀察病情

密切觀察患兒尤其是重度營養不良患兒的病情變化。

(1)患兒清晨容易出現低血糖，表現出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現，也可有呼吸暫停，出現此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進行搶救。

對維生素A缺乏引起的眼干燥癥者，可用生理鹽水濕潤角膜及涂抗生素眼膏，同時口服或注射維生素A制劑;

腹瀉、嘔吐的患兒易引起酸中毒，發現病情變化應及時報告，并做好搶救準備。

(2)治療及護理開始后應每日記錄進食情況及對食物的耐受情況，定期測量體重、身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。

5.促進生長發育

提供舒適的環境，合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠;

及時糾正先天畸形，進行適當的戶外活動和體格鍛煉，促進新陳代謝，利于生長發育。

6.健康教育

向患兒家長解釋導致營養不良的原因，介紹科學育兒的知識，指導喂養的具體方法，糾正小兒的不良飲食習慣;

合理安排生活作息制度，堅持戶外活動，保證充足睡眠;預防感染，按時進行預防接種;

先天畸形患兒應及時手術治療;做好生長發育監測。

營養不良必考點總結：

①最早表現體重不增。

②最主要表現皮下脂肪減少。

③最先出現的是腹部。

④最后出現是面頰。

⑤最常見的并發癥是缺鐵性貧血。

⑥最嚴重的并發癥是自發性低血糖。

第二節　小兒肥胖癥

肥胖癥是指長期能量攝入超過人體的消耗，導致體內脂肪蓄積過多，體重超過一定范圍的營養障礙性疾病。

體重超過同性別、同身高(長)小兒正常標準的20%以上者即為診斷。

肥胖不僅影響小兒的健康，還成為成人肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病、膽石病、痛風等疾病以及猝死的誘因，應引起社會和家庭的重視。

(一)病因及發病機制

1.營養素攝入過多 如長期攝入淀粉類、高脂肪的食物過多，超過機體代謝需要，剩余熱能轉化為脂肪，積聚于體內。

2.活動量過少 缺乏適當的活動和體育鍛煉也是發生肥胖癥的重要因素。因體力活動量過少，導致熱能消耗減少，相對剩余熱能轉化為體脂蓄積。

3.遺傳因素 對雙生子的研究表明，肥胖具有高度遺傳性，肥胖雙親的后代也常常肥胖。

4.其他 疾病、進食過快、精神創傷、心理因素等均可引起小兒肥胖。

(二)臨床表現

臨床上根據患兒體重增長情況，將兒童肥胖癥分為3度。

以同性別、同身高(長)正常小兒體重均值為標準，體重超過均值20%～29%者為輕度肥胖;

超過30%～49%者為中度肥胖;

超過50%者為重度肥胖。

肥胖可發生于任何年齡，最常見于嬰兒期、5～6歲和青春期3個年齡階段。

患兒食欲旺盛且有喜食高脂肪和甜食的習慣。

肥胖的兒童常有疲勞感，易疲乏，用力時出現氣短或腿痛。

嚴重肥胖者可因脂肪過度堆積，導致肺通氣不良，引起低氧血癥、紅細胞增多、發紺。

嚴重時心臟擴大、心力衰竭甚至死亡，稱肥胖-換氧不良綜合征。

體格檢查可見患兒體態肥胖，皮下脂肪多而分布均勻。

重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪過多致皮膚出現白色或紫色條紋。

女性肥胖患兒的外生殖器發育大多正常，胸部脂肪增多，應與乳房發育鑒別;

男性肥胖患兒由于大腿內側、會陰部脂肪過多，陰莖可隱匿在脂肪組織中而被誤診為陰莖發育不良。

患兒體格生長發育往往較正常兒童迅速。骨齡、智力、性發育正?；蜉^早。

患兒因體態肥胖，不愛活動，常出現自卑、膽怯、孤獨等心理上的障礙。

(三)輔助檢查

血清三酰甘油、膽固醇可增高;常有高胰島素血癥;肝超聲顯示有脂肪肝。

(四)治療原則

采取控制飲食，加強運動，消除心理障礙，配合藥物治療的綜合措施。

(五)護理措施

1.飲食療法 為了達到減輕體重的目的，患兒每日攝入的熱量必須低于機體消耗的總熱量，同時必須滿足小兒的基本營養及生長發育需要，以免影響其正常的生長發育。

(1)每日食物供能總量的減少量，依患兒年齡及其肥胖程度而定。嚴重肥胖者，可按理想體重所需熱能減少30%或更多。肥胖患兒多采用低脂肪、低糖類和高蛋白食譜。

(2)培養良好的飲食習慣，提倡少量多餐，杜絕過飽，鼓勵患兒選擇體積大、飽腹感明顯而熱能低的蔬菜類食品，如蘿卜、青菜、黃瓜、番茄等，食品應以蔬菜、水果、米飯、面食為主。

2.運動療法

是減輕肥胖者體重的重要手段。鼓勵患兒選擇喜歡和有效的易于堅持的運動。運動要循序漸進，持之以恒。以運動后輕松愉快、不感到疲勞為原則，如運動后出現疲憊不堪，心慌氣促以及食欲大增，提示活動量過度。

3.心理護理

解除患兒的心理負擔，提高他們堅持控制飲食和運動鍛煉的興趣。消除因肥胖帶來的自卑心理，鼓勵患兒參與正常的社交活動。

4.健康教育

第三節　維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂?。?/p>

是由于體內維生素D缺乏導致鈣、磷代謝紊亂，導致的一種以骨骼病變為特征的全身慢性營養性疾病。

主要見于2歲以下的嬰幼兒，為我國兒科重點防治的四病之一。

一、病因

1.日光照射不足 體內維生素D的主要來源為皮膚下7-脫氫膽固醇經紫外線照射生成。小兒戶外活動少。

2.維生素D攝入不足 若日光照射不足或未添加魚肝油等，則易患佝僂病。

3.維生素D的需要量增加 生長過速，所需維生素D也多。早產兒體內儲存不足，極易發生佝僂病。

4.疾病與藥物的影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用;長期服用糖皮質激素均可導致小兒發生佝僂病。

二、發病機制

維生素D缺乏時，腸道吸收鈣、磷減少，血鈣、血磷水平降低。血鈣降低刺激甲狀旁腺分泌增加，從而加速骨溶解，釋放骨鈣入血，以維持血鈣正?；蚪咏�正常水�?。但因甲狀旁腺素(PTH)抑制腎小管對磷的重吸收而使尿磷排出增加，導致血磷降低、鈣磷乘積降低(每分升血清鈣磷含量的毫克數相乘值，即鈣磷乘積，正常值>40)，最終骨樣組織鈣化受阻，成骨細胞代償性增生，局部骨樣組織堆積，堿性磷酸酶增多，從而形成骨骼病變和一系列佝僂病的癥狀體征以及血液生化改變。

重點提示：

維生素D缺乏性佝僂病，主要見于2歲以下嬰幼兒。

維生素D缺乏性手足搐搦癥，多見6個月以內的小嬰兒。

重點提示：

佝僂病是甲狀旁腺能代償亢進，能分泌甲狀旁腺素，升鈣降磷，補充血鈣不至于抽搐。

佝僂病抽搐主要是甲狀旁腺不能代償亢進，分泌不了甲狀旁腺素，血鈣下降-抽搐。

三、臨床表現和輔助檢查

(一)初期

多數小兒出生3個月左右起病，主要表現為神經、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。

常伴與室溫季節無關的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現枕禿。

此期常無明顯骨骼改變，X線檢查可正?；蚺R時鈣化帶稍模糊;

血生化檢查血鈣濃度正?；蛏缘?，血磷濃度降低，堿性磷酸酶正?；蛟龈?。

若未經適當治療，可發展為極期。

(二)極期

主要表現為骨骼改變和運動功能及智力發育遲緩。

1.骨骼改變

(1)頭部：3～6個月患兒可見顱骨軟化，重者可出現乒乓球樣的感覺;7～8個月患兒可有方顱或鞍形顱;前囟增寬及閉合延遲，出牙延遲。

(2)胸部：胸廓畸形多見于1歲左右小兒。胸部骨骼出現肋骨串珠，以第7～10肋最明顯;膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內陷形成郝氏溝;胸骨突出，呈雞胸或漏斗胸，影響呼吸功能。

(3)四肢：6個月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲;小兒開始行走后，由于骨質軟化，因負重可出現下肢彎曲，形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可見脊柱后突或側彎。

佝僂病活動期骨骼畸形與好發年齡(八版)

2.運動功能發育遲緩

患兒肌肉發育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現為頭頸軟弱無力，坐、立、行等運動功能落后，腹肌張力低，腹部膨隆如蛙腹。

3.神經、精神發育遲緩

重癥患兒腦發育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語言發育遲緩，免疫功能低下，常伴發感染。

血液生化檢測患兒血清鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶增高。

(三)恢復期

經適當治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復。

血清鈣、磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復正常。堿性磷酸酶開始下降，約4～6周恢復正常。X線檢查骨骺異常明顯改善。

(四)后遺癥期

多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。

四、治療原則

本病治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形和控制病情活動，故應做到早期發現、早期治療。

1.活動期 合理喂養，多曬太陽。

給予維生素D制劑，口服法：每日50～100μg(2000～4000IU)，視臨床和X線檢查情況，4周后改預防量，每日400IU。

注射法：用于重癥和合并肺炎、腹瀉、急性傳染病以及無法口服者，一次肌內注射維生素D320萬～30萬IU，3個月后口服預防量。

3個月以內小嬰兒或有手足搐搦癥病史的嬰兒，在肌內注射維生素D前2～3日至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。

2.恢復期

在夏季多曬太陽，冬季每日給予預防量口服。

3.后遺癥期

加強體格鍛煉，對骨骼畸形者可采用主動或被動運動矯正。嚴重骨骼畸形者需外科手術矯治。

五、護理措施

1.定期戶外活動

指導家長帶小兒定期戶外活動，直接接受陽光照射?；顒訒r間由短到長，從數分鐘增加至1小時以上。

夏季氣溫太高，應避免太陽直射，可在陰涼處活動，盡量多暴露皮膚。

冬季室內活動時開窗，讓紫外線能夠透過。

2.補充維生素D

(1)提倡母乳喂養，按時添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

(2)遵醫囑給予維生素D制劑，注意維生素D過量的中毒表現，如遇過量立即停服維生素D。

3.預防骨骼畸形和骨折

衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免過早、過久地坐、站、走以防發生骨骼畸形。

嚴重佝僂病患兒肋骨、長骨易發生后骨折，護理操作時應避免重壓和強力牽拉。

4.加強體格鍛煉

對已有骨骼畸形可采取主動和被動運動的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運動;下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外側肌，“X”形腿按摩內側肌，以增加肌張力，矯正畸形。對于行外科手術矯治者，指導家長正確使用矯形器具。

5.預防感染

保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，避免交叉感染。

6.健康教育

①給孕婦及患兒家長講述有關疾病的預防、護理知識，宣傳母乳喂養，及時添加富含維生素D、鈣和蛋白質的食物;盡早開始戶外活動和曬太陽;新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU;對處于生長發育高峰的嬰幼兒更應加強戶外活動，給予預防量維生素D和鈣劑，并及時添加輔食。

②以示范和指導練習的方式講授戶外活動、日光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。

[預防]多戶外活動!多曬太陽!

早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開始補充維生素D800IU/日，3個月后改預防量。

足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/日，至2歲。夏季戶外活動多。(考題如果沒有說是足月兒還是早產兒時按足月兒的標準為主。)

佝僂病必考點總結：

①病因-日照不足

②發病機制-甲狀旁腺代償亢進

③癥狀與體征：早期、極期

④診斷

⑤預防

第四節　維生素D缺乏性手足搐搦癥

維生素D缺乏性手足搐搦癥主要是由于維生素D缺乏，血鈣降低導致神經肌肉興奮性增高，出現驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見于4個月～3歲的嬰幼兒。

(一)病因及發病機制

血清離子鈣降低是引起驚厥、喉痙攣、手足抽搐的直接原因。

維生素D缺乏的早期，鈣吸收減少，血鈣降低，而甲狀旁腺分泌不足，不能促進骨鈣動員和增加尿磷排泄，致血鈣進一步下降。

當血鈣低于1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)或血清鈣離子濃度1mmol/L(4mg/dl)以下時，即可發病。

誘發血鈣降低的原因有：

①春季開始，接觸日光增多，或開始使用維生素D治療時，骨脫鈣減少，腸吸收鈣相對不足，而骨骼已加速鈣化，大量鈣沉著于骨而致血鈣暫時下降;

②人工喂養兒使用含磷過高的奶制品，導致高血磷、低血鈣癥狀;

③當合并發熱、感染、饑餓時，組織細胞分解釋放磷，使血磷增加，抑制25-(OH)D轉化為1，25-(OH)D2，致離子鈣下降，可出現低鈣抽搐;

④血清鈣離子水平還受pH的影響，pH增高離子鈣降低，故合并酸中毒經糾酸治療后，血pH上升，患兒出現低血鈣抽搐。

(二)臨床表現

典型的臨床表現為驚厥、手足抽搐、喉痙攣發作，常伴有煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗等癥狀。

1.驚厥

驚厥發作多見于嬰兒。

表現為突然發生兩眼上翻，面肌抽動，四肢抽動，神志不清。發作時間持續數秒至數分鐘，發作時間持續久者可有發紺。

發作停止后意識恢復。

一般不發熱。

發作輕時僅有短暫的眼球上躥和面肌抽動，神志仍清。

2.手足抽搐

手足抽搐多見于較大的嬰兒、幼兒和年長兒童。表現為突然發生手足肌肉痙攣成弓狀，手腕屈曲，手指僵直，拇指內收貼緊掌心，踝關節僵直，足趾彎曲向下，發作停止后活動自如。

3.喉痙攣

喉痙攣主要見于嬰兒。表現為喉部肌肉、聲門突發痙攣，出現呼吸困難，吸氣時喉鳴。嚴重者可發生窒息而死亡。

隱匿型表現

血清鈣多在1.75mmol/L～1.88mmol/L;

面神經征

叩擊面頰部，出現眼瞼和口角的抽動為陽性;

陶瑟征 Trousseau sign (+);

腓反射 Peroneal sign (+);

叩擊腓骨小頭處腓神經，出現足外翻為陽性;

(三)輔助檢查

血鈣低于1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)，血磷正?；蚱��?。

(四)治療原則 新生兒首選苯巴比妥鈉

1.急救處理 吸氧，保證呼吸道通暢;控制驚厥與喉痙攣，可用10%水合氯醛每次40～50mg/kg，保留灌腸;或地西泮，每次0.1～0.3mg/kg，肌內或靜脈注射。

2.鈣劑治療 常用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，以10%葡萄糖液稀釋1～3倍后緩慢推注(10分鐘以上)或滴注，驚厥反復發作時可每日注射2～3次。

3.維生素D治療 癥狀控制后按維生素D缺乏性佝僂病補充維生素D，使鈣磷代謝恢復正常。

(五)護理措施

1.控制驚厥、喉痙攣

遵醫囑立即使用鎮靜藥、鈣劑。靜脈注射鈣劑時需緩慢推注(10分鐘以上)或滴注，以免因血鈣驟升，發生嘔吐甚至心跳驟停;避免藥液外滲，以免造成局部壞死。

2.防止窒息

密切觀察驚厥、喉痙攣的發作情況，做好氣管插管或氣管切開的術前準備。

一旦發現癥狀應及時吸氧，喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，同時將患兒頭偏向一側，清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，避免吸入窒息;對已出牙的患兒，應在上、下門齒間放置牙墊，避免舌被咬傷，必要時行氣管插管或氣管切開。

3.補充維生素D

定時戶外活動，多曬太陽;補充魚肝油。

4.健康教育

指導合理喂養，合理安排兒童日常生活，堅持每日有一定時間的戶外活動，遵醫囑補充維生素D，適量補充鈣，以預防維生素D缺乏性手足抽搐癥復發及治療佝僂病。

教會家長驚厥、喉痙攣發作時的處理方法，如使患兒平臥，松開衣領，頸部伸直，頭后仰，以保持呼吸道通暢，同時呼叫醫護人員。