兒科主治醫師診療規范2019年版（兒童及青少年尤文肉瘤）

一、概述

尤文肉瘤(Ewingsarcoma，ES)是一種少見的小圓細胞惡性腫瘤，屬于尤文氏肉瘤家族腫瘤(Ewingsarcoma familyoftumors，ESFT)。目前多數學者認為ESFT具有相似的組織學，免疫組化特征和共同的非隨機染色體易位，認為這些腫瘤是同一細胞起源。ESFT包括骨尤文肉瘤和骨外尤文肉瘤(extraosseousEwingsarcoma，EES)，原始神經外胚層腫瘤(primitiveneuroectodermaltumor，PNET)，骨的PNET和胸壁的小細胞惡性腫瘤(Askin瘤)。本病好發年齡為10～15歲。

男孩較女孩多見。該病雖然罕見，但發生于骨的ES是影響兒童和青少年的第二常見原發性惡性骨腫瘤。這類腫瘤惡性程度高、易復發、預后差。其可發生于幾乎所有的骨和軟組織中，骨ES好發于髂骨、股骨、肱骨、腓骨、脛骨，侵犯長管狀骨時，多發生在骨干。與骨ES相比，EES發生部位主要在軀干和中軸部位。目前ES的治療方法為化療、手術、放療等多學科綜合治療策略。多學科團隊還應包括護理、營養、心理及康復學科。

二、適用范圍

?？颇[瘤醫院經病理檢查、影像學等檢查確診的初診兒童和青少年ES，無嚴重臟器功能不全，符合兒童和青少年腫瘤診治的倫理要求并簽署知情同意書。不包括原發于中樞的ES。

三、診斷

(一)臨床表現

最常見的臨床表現為局部疼痛或腫塊以及腫塊所引起的壓迫癥狀。另外，根據病變部位、大小、周圍器官的侵襲情況以及遠處轉移的情況而出現不同的癥狀。

1.全身癥狀：10%～20%的患兒就診時存在全身癥狀，如發熱、乏力、食欲低下、體重減輕或貧血等。多數尤文肉瘤腫瘤患者的首發癥狀是低熱或高熱，排除明確的發熱原因后，需要考慮腫瘤熱的可能。

2.局部癥狀：80%患兒臨床表現為局部癥狀，其中局部疼痛和腫脹最為常見，且持續數周或數月之久。創傷可能是最先引起對病變注意的事件。疼痛開始時可能較輕，但迅速加重，運動疼痛加重，往往夜晚更顯著。

部分患兒可觸及明顯的軟組織腫塊，常常牢固地貼附于骨上，觸診時有中等到劇烈的壓痛。臨近關節的病變表現為關節活動受限，同時肋骨的病變表現為大的骨外腫塊，如病變累及胸膜還可出現胸腔積液;脊柱或骶骨的病變表現為神經根刺激或受壓可導致背痛、神經根病或脊髓壓迫的癥狀(如尿、便潴留或失禁)。

3.轉移癥狀：診斷時轉移部位多見于肺、骨、骨髓以及顱內。最常累及的骨骼是脊柱，出現脊柱受累時可能會出現無力或二便失禁等表現。70%～80%病例遠處轉移的首發部位為肺，肺轉移是患兒死亡的主要原因。

肺部侵犯的患兒表現為發熱、咳嗽、喘憋，甚至呼吸困難等表現。出現骨髓侵犯的患兒，臨床上可表現為發熱、貧血、出血、感染等血細胞異常而出現的癥狀。若腫瘤轉移至顱內，由于占位效應引起的顱高壓癥狀，主要表現為頭痛、惡心、噴射狀嘔吐等。另外，由于腫瘤壓迫癥狀導致的神經系統定位癥狀，主要表現為運動障礙、感覺障礙、癲癇發作等。

(二)輔助檢查。

1.影像學檢查

(1)原發部位

X線平片：累及骨的ES通常表現為邊界不清的破壞性病變，后逐漸融合。病變部位的皮質常膨脹，且骨膜下的腫瘤使骨膜移位，造成骨膜三角的臨床征象。特征性的骨膜反應產生了數層反應骨，積累成為“洋蔥皮”外觀。10%～15%的病例在診斷時有病理性骨折。

CT：更好地顯示皮質破壞和軟組織病變的范圍，同時了解有無腫瘤出血及炎癥改變。

MRI：更好的分辨腫瘤的大小、局部骨內和骨外病變的范圍，以及筋膜面、血管、神經和器官與腫瘤的關系。

超聲：可了解原發及轉移部位腫瘤大小、性質、腫瘤范圍、供血情況及與周圍組織的關系等。為最無創的檢查，且方便易行。

(2)轉移病變：轉移病變的診斷性檢查包括胸部CT掃描以評估肺部是否有轉移;頭顱MRI檢查了解有無顱內轉移;有條件的單位可以通過PET-CT對疾病進行初始分期的評估;若患兒全身肢體疼痛癥狀明顯，有條件者可行放射性核素骨掃描以評估全身骨骼是否存在多發性病變。

2.病理檢查：通過穿刺或切除活檢、根治術等方法獲得病理組織標本。病理檢查的方法有冰凍切片、印片、石蠟包埋切片HE染色?；�本組織病理學檢查主要包括組織形態、免疫細胞化學、光學和電子顯微鏡、細胞遺傳學、分子生物學等檢查。

(1)組織形態學：典型的ES在蘇木素和伊紅染色的組織切片上可見多層排列緊密、細胞形態單一的小圓形藍色細胞，核深染，胞漿少而透明。通常有廣泛的壞死，僅在血管周圍殘留有活的腫瘤細胞。核異形不明顯、瘤細胞可呈柵欄樣，可見菊形團或假菊形團的形成。血管侵犯常見，但該類腫瘤并不具有特征性的豐富血管。

核分裂像罕見。約一半外周ES患兒存在神經免疫表型，或瘤細胞超微結構或光鏡檢查顯示的神經分化證據(即Flexner型菊形團或Homer-Wright型假菊形團)。但未見成熟的神經成分(即神經節細胞、神經纖維束或雪旺氏)。腫瘤細胞通常排列為器官樣、腺泡狀或小葉狀。

(2)免疫組織化學染色

幾乎所有的瘤細胞均出現特征性的膜表達，大部分腫瘤表達Vimentin，NSE等神經標志物的表達也很常見。

3.分子生物學特點

特異性染色體是ESFT的重要診斷特征，目前認為融合基因的蛋白產物在腫瘤發生和生物學中發揮重要作用。目前一般指南推薦使用免疫熒光染色(FISH)的方案進行鑒別，但是FISH有假陰性的可能，如果實驗室條件允許，盡量進行PCR的方法進行驗證。

(1)EWSR1易位：ESFT共有的獨特非隨機染色體易位是共同細胞起源最強有力的論據之一。大多數病例都表達幾種不同相互易位中的一種，大部分相互易位涉及集中在染色體22q12上單基因位點(即EWRS1基因)內的斷裂點。

85%~90%的ESFT病例中，通過熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，FISH)檢出頻發性染色體易位t(11;22)(q24;q12)使22號染色體上EWSR1基因的5'端與11號染色體上Friend白血病整合位點-1(Friendleukemiaintegrationlocus-1，FLI1)基因的3'端融合。

(2)其他基因易位：在缺乏EWSR1-FLI1易位的EFT中，類似易位使EWSR1基因與其他與FLI1結構同源的ETS家族基因(即ERG、ETV1、ETV4或FEV)融合，分別形成t(21;22)(q22;q12)、t(7;22)(p22;q12)、t(17;22)(q12;q12)或t(2;22)(q35;q12)易位。EWSR1-ERG易位t(21;22)(q22;q12)見于5%-10%的ESFT病例，而其他易位不太常見。

(3)其他類型的尤文樣肉瘤：值得一提的是，隨著分子病理學的發展，有些尤文樣肉瘤的亞型也需要進一步明確，其治療方案和原則和尤文肉瘤類似，但是預后可能有顯著差異。例如：BCOR-CCNB3，CIC-DUX4等。

4.臟器功能及常規檢查

(1)生化及動態紅細胞沉降率檢查：肝腎功能、乳酸脫氫酶(LDH)、電解質、動態紅細胞沉降率是必查項目。腫瘤負荷大的患兒可出現血尿酸及LDH增高。

(2)心電圖及心臟彩超檢查：評估心臟功能情況。

(3)血常規檢查：了解血細胞情況，骨髓侵犯患兒常出現白細胞升高，血紅蛋白及血小板減低。

(4)凝血功能：治療前了解患兒出凝血功能，了解有無出血及血栓。

5.其他

(1)腦脊液：對于腫瘤侵犯眼眶、鼻腔、鼻竇、鼻咽、顳下窩等腦脊膜旁區域或顱內侵的患兒，應做腦脊液檢查。除了行腦脊液壓力檢查外，常規和生化檢查的同時，還必須同時做離心甩片法檢查。如果腰穿無損傷，腦脊液中可見蛋白及白細胞增多，且可見腫瘤細胞，提示為腫瘤中樞神經系統侵犯。但對有顱內壓高表現及視乳頭水腫者腰穿要謹慎，以免誘發腦疝。當患兒伴有血小板嚴重減低時應避免行腰椎穿刺。

(2)骨髓：當患兒出現血細胞改變，和/或影像學檢查提示骨髓侵犯時，建議行骨髓常規及染色體核型分析檢查協診。對于骨髓干抽或骨髓壞死的患兒應進行骨髓活檢。

(三)ES的診斷標準及分期。

1.診斷標準

根據患兒的發病年齡、臨床表現、影像學征象，臨床考慮ES，腫瘤穿刺活檢或腫瘤切除的大體標本病理診斷結果為確診的金標準。有條件的單位可行EWSR-1基因檢查，若EWRS1基因斷裂點易位陽性，可明確診斷。

2.分期系統

ES不像其他實體腫瘤那樣有通用的分期系統。盡管美國癌癥聯合會(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)/國際抗癌聯盟(InternationalUnionAgainstCancer，UICC)提出了骨和軟組織原發性腫瘤的TNM(tumornode metastasis)分期系統，但因沒有指明原發部位，而未廣泛應用于臨床。對于軟組織肉瘤分期系統是UICC和AJCC共同制定的TNM系統，AJCCTNM系統采用腫瘤大小(T)、淋巴結受累情況(N)、有無遠處轉移(M)和組織學分級(G)來確定軟組織肉瘤的分期。

(四)鑒別診斷

1.亞急性骨髓炎：對于表現為原發性骨腫瘤的ES，因都存在發熱，且骨掃描顯示放射性示蹤劑攝取增強，其他影像學檢查顯示軟組織腫塊，與ES表現相似。亞急性骨髓炎腫物穿刺抽吸可能得到膿樣物質，但細菌培養陰性。病理結果可鑒別。

2.骨嗜酸性肉芽腫和巨細胞瘤：影像學亦可表現為溶骨性病變，但二者為良性，多數不伴有較大的軟組織腫塊，病理檢查可明確診斷。

3.其他惡性腫瘤：骨肉瘤、骨原發性淋巴瘤、骨未分化高級別多形性肉瘤、急性白血病及其他非骨腫瘤的轉移瘤鑒別。病理檢查可明確診斷。

四、治療

(一)一般治療原則

目前，國際上兒童及青少年ES的治療原則相似，治療方案為化療、手術、放療等多學科綜合治療策略。盡管只有少數ES患兒在診斷時沒有明顯的轉移，但該病為全身性疾病。由于單純局部治療的復發率高(80%～90%)，所以大多數患兒在診斷時即使沒有明顯轉移灶，也存在亞臨床轉移。

治療方案采用初始化療，然后局部治療+后續化療。過短的內科系統藥物治療時間，可能導致停藥后腫瘤的快速復燃。該規范的治療原則和細則重點參考COG方案，提供的以下治療方案各醫院根據各自情況選擇應用。部分病人可結合所在醫院實際情況適當改良。

(二)化療

1.初始化療前準備

(1)病史，包括：過去健康狀況、家族中腫瘤性疾病史及有關接觸有害理化因素的生活社會環境。

(2)查體：需要對原發及轉移腫瘤進行詳盡查體，包括腫瘤大小、質地、有無觸痛;若出現腫瘤壓迫癥狀及中樞神經系統癥狀，需要進行神經系統檢查;另外，對于轉移性病變需要肺部查體、皮膚、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴結大小等檢查;身長、體重、體表面積。

(3)病理及分子生物學檢查：腫瘤穿刺活檢或腫瘤大體病理需要省級診療中心或腫瘤?？漆t院病理會診明確診斷。有條件單位可行EWSR-1基因檢查。

(4)實驗室檢查：初次診斷時進行血常規、血液生化

(肝腎功能、電解質、心肌酶)、凝血功能、動態紅細胞沉降率、骨髓檢查、染色體核型分析、腦脊液檢查(腦脊膜旁區域或顱內侵犯的患兒，應做腦脊液檢查)、輸血前傳染病篩查(乙肝、丙肝病毒抗體、梅毒、艾滋病毒檢查)、心臟功能檢查(心電圖及心臟彩超)、尿常規、便常規等。每療程化療前應做血常規、血液生化、尿常規、便常規、心電圖、心臟彩超檢查。

(5)影像學檢查：初次診斷時對于原發部位需進行B超、局部增強CT/增強MRI、脊髓MRI(有脊髓壓迫癥狀者);轉移部位：B超(觀察有無臟器、遠處淋巴結轉移病灶)、頭顱MRI、肺CT，有條件單位可行PET-CT、骨掃描(有骨痛等全身癥狀時)。

(6)其他：對患兒進行營養狀態及體能狀態評估，積極改善機體狀況，酌情輸紅細胞、血小板及其他支持治療?；�療前行PICC置管或植入輸液港。積極清除感染和潛伏感染灶如齲齒等。病情解釋及心理疏導。

2.化療方案

ES的標準化治療方案為VDC(V：長春新堿+D：多柔比星+：C環磷酰胺)與IE(I異環磷酰胺+E依托泊苷)兩者交替。?；�療間隔2～3周(病初未予手術切除患兒，若骨髓抑制恢復，無明顯化療禁忌證，可適當縮減化療間隔時間)，總療程48周左右。通常，在無疾病進展的情況下，先給予4～6周期的化療，然后進行局部治療，并再給予相同的化療方案。具體方案如下。

(1)按照體表面積計算：

1)VDC：長春新堿(VCR)：1.5mg/m²(最大劑量2mg)，靜推，d1、d8、d15;多柔比星(ADR)：30~37.5mg/m²，靜脈滴注6小時以上，QD，d1～d2;環磷酰胺(CTX)：1.2g/m²

，靜脈滴注1小時以上，一次，d1;美司鈉(Mesna)：360mg/(m².次)，于CTX0、3、6、9h，靜脈注射?；�療期間充分水化堿化至少3天。

當ADR累積劑量大于360mg/m²時，可將化療方案替換為VTC/VAC。VTC即拓撲替康(Topotecan，TOPO)1.5～2mg/m²，靜脈滴注3小時以上，Qd，d1～d2;VCR及CTX同前。VAC即放線菌素D(actinomycinD，AMD)0.045mg/kg，靜脈滴注，大于5分鐘，一次，d1;VCR及CTX同前。

2)IE：異環磷酰胺(IFO)：1.8g/m²，靜脈滴注1小時以上，Qd，d1～d5;Mesna：360mg/(m².次)，于IFO0、3、6、9h，靜脈注射;依托泊苷(VP16)：100mg/m²，靜脈滴注4小時以上，Qd，d1～d5;化療期間充分水化堿化至少6天。

(2)按照體重計算(小于3歲或大于3歲但體表面積<0.6m²):

1)VDC：VCR：0.5mg/kg，靜脈注射，d1、d8、d15;ADR：1mg/kg，靜脈滴注6小時以上，Qd，d1～d2;CTX：40mg/kg，靜脈滴注1小時以上，一次，d1;Mesna：360mg/(m².次)，于CTX0、3、6、9h靜脈推注?；�療期間充分水化堿化至少3天。

2)IE：IFO：6.6mg/kg，靜脈點滴1小時以上，Qd，d1～d5;Mesna：360mg/(m².次)，于IFO0\3\6\9h靜脈推注;VP16：3.3mg/kg，靜脈滴注4小時以上，Qd，d1～d5?；�療期間充分水化堿化至少6天。

(三)手術

通過手術將病變骨和組織切除是ES綜合治療的重要組成部分。在腫瘤局部處理中，比較單純局部放療，手術切除病灶可減少局部復發和二次腫瘤問題。

隨著外科技術的進步，尤其是骨和軟組織重建技術的進步，一些原來需要截肢或術后功能有障礙的患者得以肢體保留或功能保留。對于ES手術的要求是達到切緣陰性，如果需要截肢才能達到切緣陰性的話則應考慮截肢。

在術前評估中，應充分考慮并設計好腫瘤切除后的骨和軟組織的重建。術后常見的并發癥：骨折、骨不連、感染等，通常需要再次手術給予糾治。

(四)放射治療

新診斷無遠處轉移的腫瘤：術后有大體殘留或鏡下殘留、術中腫瘤污染、淋巴結或胸膜轉移時給予局部放射治療;也可用于有可能完全切除腫物時的術前放療;術前放療時機在第13周開始、第6療程結束，術后放療時機在第15周與第7療程同時開始，第7或8療程的化療方案可以與局部放療同時進行。

劑量一般為45Gy，起源于骨外軟組織、無骨骼受累的ES為50.4Gy，根據病人情況分次進行。新診斷有遠處轉移的腫瘤：美國COG方案與療程5同時開始，考慮到國內現狀，可在第5療程結束后開始放療，后續化療適當推遲。骨及軟組織殘留病變放療劑量一般為55.8Gy，分31次;鏡下殘留50.4Gy，分28次;椎骨受累45Gy，分25次;淋巴結轉移切除后50.4Gy，分28次，未切除55.8Gy。

(五)分子靶向藥物治療

隨著尤文肉瘤發生、發展和轉移機制的深入研究，尤文肉瘤的分子靶向治療逐漸成為研究新熱點。目前主要集中在靶向沉默EWS/FLI-1融合基因、靶向阻滯胰島素樣因子受體、靶向抑制受體酪氨酸激酶、抗血管生成等方面。

但是，目前尤文肉瘤的治療仍然以化療為主，靶向治療以及免疫治療的單藥治療的臨床試驗基本均以失敗告終，建議如果嘗試靶向或免疫治療，以聯合化療的綜合治療為主。

五、并發癥及輔助治療

(一)腎臟毒性

出血性膀胱炎(hemorrhagiccystitis，HC)：可由放療、化療以及感染引起?；�療藥物中IFO、CTX、ADR均可引起出血性膀胱炎，其中IFO最為常見，也是其引起的最嚴重的毒副作用，是停止化療的指征。其特征為彌漫性膀胱黏膜炎癥伴出血，累及整個膀胱。出血量可從極少(尿液顯微鏡檢查中發現每高倍鏡視野可見5～50個紅細胞)至大量(需要輸血以維持血紅蛋白水平)，患兒可能出現尿急、尿頻及尿少，以及排尿時燒灼痛。

常見恥骨弓上疼痛。HC患兒膀胱的容量受影響?；�療期間必須每天監測尿常規(有無血尿)。美司鈉對于預防發生HC非常有效，其應用方法是360mg/(m².次)，于IFO或CTX后0\3\6\9h給予。同時應用IFO或CTX期間充分給予水化堿化液靜點，以預防破碎紅細胞堵塞腎小管而造成腎臟不可逆的損害。

然而，一旦確定為出血性膀胱炎，治療方式取決于血尿的嚴重程度，具體見表1。

(二)心臟毒性

主要指蒽環類藥物ADR的心臟毒性，包括急性心肌損傷和慢性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現為心慌、氣短、胸悶、心前區不適等;后者為不可逆的充血性心力衰竭，與藥物累積劑量相關。

一旦心功能檢測提示心臟射血分數<55%或軸縮短分數<28%，若能證明左心功能異常和細菌感染有關，可以繼續使用ADR，否則應該暫停，直到射血分數≥55%或軸縮短分數≥28%。根據蒽環類藥物使用劑量或心肌損傷程度選擇右丙亞胺(Zinecard)等藥物。

(三)肝臟毒性

治療過程中根據臨床情況檢查肝功能，不宜過度頻繁。每個療程前一般需要檢查肝功能以確定是否可以按時化療。單純ALT升高不超過正常高限的10倍者化療可不作任何調整;ALT達正常高限10倍或以上時可延緩化療，1周后仍有異常者可以在嚴密觀察下化療。

(四)神經毒性

1.長春新堿:單次劑量不得超過2mg。常見的輕度毒性有肢體疼痛、便秘、深反射減弱。如果有持續存在的腹絞痛、步態不穩、嚴重的疼痛或抗利尿激素尿激素異常分泌(SIADH)等明顯的中毒表現者應停藥或減量應用。

2.依托泊苷:存在不同程度周圍神經系統的毒副作用，如指(趾)麻木、腱反射消失，感覺異常;有時還會發生便秘或麻痹性腸梗阻。

3.異環磷酰胺:可出現中樞神經系統毒性，主要表現為感覺異常、振動感減弱、肢體麻木、刺痛、步態失調、共濟失調、嗜睡、精神異常等。

(五)肺臟毒性

如果患兒出現呼吸困難、低氧血癥(SpO2<92%)、胸部影像提示兩肺浸潤同時能排除感染和蒽環類藥物所致的左心功能不全應該考慮ADR導致的ARDS。這類病人應該通過胸部CT掃描鑒別是否有肺部感染。

同時應該反復作心臟超聲檢查左心功能排除蒽環類藥物的心臟毒性。有條件者可以邀請小兒呼吸科醫生會診。對確定為蒽環類藥物ADR導致的ARDS推薦使用甲基強的松龍。輕癥患兒：1mg/kg，靜脈滴注，Qd;重癥患兒:500

mg/m²,靜脈滴注，Qd，4天后開始減量。具體療程視病情變化確定。其它糖皮質激素也可以使用。

(六)復方新諾明(SMZco)

預防卡氏肺囊蟲感染。建議長期服用SMZco預防卡氏肺囊蟲感染，25mg/(kg.d)，分兩次，最大劑量每次0.5g，Bid，每周3天。直至化療結束后3個月。

(七)血液副作用

1.貧血:一般可以通過輸注紅細胞緩解貧血，血色素60g/L以下必須輸注。2.血小板減少:血小板計數小于20×10⁹/L時應輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現時輸注指征可適當放寬。

3.中性粒細胞缺乏:對預期會出現較長時間粒細胞缺乏者可以使用粒細胞集落刺激因子。以上化療藥物毒性分級標準詳見附表2

(八)化療前的血象、肝腎功能等要求

療程已到預定時間且符合以下所有條件:ANC≥1×10⁹/L、PLT≥100×10⁹/L、ALT<正常高限10倍。尿常規正常。

六、療效評估

(一)治療中評估檢查

診斷初、手術前和停治療前全面的全身檢查，包括肺CT、頭顱MRI、原發瘤灶B超和局部增強CT或MRI?；�療每間隔2療程評估內容為原發瘤灶及轉移瘤灶大?。簭筒榫植緽超，酌情復查增強MRI。治療中每3個月復查肺CT、頭顱MRI了解有無肺部及頭顱轉移。治療結束前評估原發瘤灶B超、增強核磁或CT、胸部CT、頭顱MRI，必要時行骨掃描。有骨髓侵犯及中樞神經系統侵犯者，每2療程行骨髓常規及腦脊液檢查。

(二)瘤灶評估標準

治療中首次評價為CR、PR和PD的患兒，間隔6-8周再評價以確認。治療結束后針對總體的治療效果再次評價和確認(附表1)。

七、隨訪

(一)停藥時至停藥后2年內，每3個月1次全面體格檢查，血液常規檢查、胸部影像學檢查、頭顱MRI及原發灶的局部影像學檢查，必要時行骨掃描。有骨髓侵犯及中樞神經系統侵犯者，定期復查骨髓常規及腦脊液檢查。

(二)停藥第3～5年，每6個月一次上述檢查。

(三)停藥第6年以后，每年1次上述檢查，出現復發癥狀隨時復診。

八、轉診條件

(一)適用對象

1.存在以下可疑尤文肉瘤的初診患者：四肢、臀部、軀干等部位發現軟組織包塊，伴或不伴疼痛及壓迫癥狀，發現骨質破壞等;

2.病理確診的尤文肉瘤。

(二)轉診標準

1.Ⅰ級轉診：癥狀及影像學懷疑尤文肉瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫院轉至上級醫院。

(1)醫院不具備進行B超、MRI、CT等影像檢查條件者;

(2)初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫院不具備進行腫物穿刺、手術活檢條件者;

(3)醫院不具備病理診斷條件者;

(4)醫院無兒童腫瘤治療經驗者。

2.Ⅱ級轉診：符合以下條件之一者建議轉診至具有兒童腫瘤?？频氖?、市級醫院。

(1)經就診醫院完成影像檢查、活檢等進一步檢查仍無法明確診斷者(如當地多家醫院病理會診不一致或當地病理科無法確定診斷);

(2)當地醫院無法完成腫瘤切除復雜手術者;

(3)出現腫瘤或治療相關嚴重并發癥，而當地醫院無相關治療經驗者;

3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫院轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院。

(1)已在省市級醫院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療條件，不能實施后續治療，可轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院繼續完成后續治療、評估、隨訪。

(2)已在省市級醫院完成復雜腫瘤切除手術、放療、嚴重并發癥得到控制，但是，因無兒童患者化療條件，不能實施后續治療，可轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院繼續完成后續治療、評估、隨訪。

(三)不納入轉診標準

1.已明確診斷，且符合轉診標準，但已參加尤文肉瘤相關臨床研究者;

2.患兒符合轉診標準，但已因腫瘤進展、復發、腫瘤和/或治療相關并發癥等原因出現生命體征不穩定，長途轉運存在生命危險者;

3.就診的醫院不具備影像檢查、病理診斷、手術、化療或放療等技術條件，但同級其它醫院可進行者。

4.經轉診的雙方醫院評估，無法接受轉診患兒進一步診療者。