2020年臨床助理醫師考試考點（女性生殖系統：無排卵功血）

無排卵功血是2020臨床助理醫師女性生殖系統的重點考點，小編為大家整理總結了以下相關內容：

※ 無排卵功血比較

類型 時間病因卵泡FSH/LH測定

青春期 初潮后

1～2年 生殖軸反饋調節

機制未成熟 有泡長

無泡排FSH低下

LH無高峰

生育期短期

長期 應激干擾

病理因素

圍絕經期 絕經前

1～2年卵巢功能衰退

對中樞反應下降 卵泡夭折 FSH升高

LH無高峰

【病理生理】

不規則出血——周期、經期、經量都不正常。

1.半數人表現為：先停經數周～數月，然后出血不止，量多，長達2～3周或更長，不易自止，要靠醫療手段才能止血。(高水平狀態突破性出血)

2.半數人一開始：就是持續的不規則出血，量較少，時有時無。斷斷續續，淋漓不凈，可長達1～2月。(低水平狀態突破性出血)

來了不走

走了不來

【診斷】

1.詳細詢問病史：

了解異常子宮出血的類型、發病時間;

出血前有無停經史及以往治療經過;

年齡、月經史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史;

全身與生殖系統有無相關疾病。

2.全身檢查及盆腔檢查：

→排除器質性病變。

3.輔助檢查：

常規化驗血常規、出凝血時間、血小板。酌情檢查血或尿β-HCG。

→確定有無繼發性貧血，排除血液系統疾病。

4.診斷性刮宮或宮腔鏡下活檢：

適應癥：已婚患者、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素。

目的：

止血(徹底刮宮);

明確子宮內膜病理診斷。

結果：經前期或月經來潮6小時內，見增生期內膜，可確診為無排卵性宮血。

【鑒別診斷】——其它能引起異常子宮出血的疾病。

生殖器官腫瘤。

生殖器官感染。

妊娠并發癥及異常妊娠。

性激素類藥物使用不當、宮內節育器或異物引起的子宮出血。

生殖道損傷。

全身性疾病。

【例題】

1.無排卵性功能失調性子宮出血的臨床表現不包括

A.月經周期紊亂

B.出血期下腹部疼痛

C.出血量時多時少

D.停經后較多量陰道流血

E.經期長短不一

【正確答案】B

2.懷疑為無排卵性功能失調性子宮出血，理想的取內膜活組織檢查的時間應為

A.月經來潮6小時內

B.月經干凈后3日

C.月經周期中間

D.月經第5日

E.月經第1日

【正確答案】A

【治療】

◆支持治療;糾正貧血、預防感染、加強營養等;

◆藥物治療：一線治療。

1.治療原則

青春期及生育年齡無排卵性功血：

→止血、調整周期、恢復排卵。

更年期功血：

→止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變。

2.治療手段

性激素止血：

出血量多時應盡快止血，可選用較大量性激素治療，以達到較快止血目的。

診刮 + 抗生素：

診刮后一般出血常會明顯減少，但如出血是由于子宮炎癥所引起，刮宮減少出血效果不滿意，應加用有效抗生素治療。

3.治療方法

（1）一般治療：

止血藥;

2宮縮藥;

補血藥、嚴重貧血者應輸血;

長期出血易繼發感染，應加抗生素;

加強營養、改善體質，出血多時酌情休息。

（2）止血治療：

對于大量出血患者：要求在性激素治療6～8小時內見效，24～48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷。

包括：①雌孕激素聯合用藥

②雌激素

③孕激素

④雄激素

⑤含孕酮或左炔諾孕酮的IUD

⑥其他

雌孕激素聯合用藥：

優勢：效果優于單一藥物。

適應癥：青春期和生育年齡功血時常常有效。

藥物：口服避孕藥。急性大出血，病情穩定，可用復方單相口服避孕藥。

用法：為每次1～2片，每8～12小時1次，血止3天后逐漸減量至每日1片，維持至21日周期結束。

雌激素止血：

原理：應用大劑量雌激素可迅速提高血內雌激素濃度，促使子宮內膜增生，短期內修復創面而止血。

適應癥：主要用于青春期功血。

*用于急性大量出血者：大劑量給藥;

*間斷性少量長期出血者：給生理替代劑量。

禁忌證：存在血液高凝狀態者，有血栓性疾病史者。

用法：

①大劑量用至血止;

②血止后，每3日遞減1/3量直至維持量(如結合雌激素為每日0.625～1.25mg;戊酸雌二醇每日1mg)，持續到血止后21日左右。

③雌激素停藥前7～10日，加用甲羥孕酮10mg，每日1次，同時停藥后發生撤退性出血，一般7日內血止。

③孕激素：

適應癥：適用于體內已有一定雌激素水平的患者。

藥物：常用大劑量高效合成孕激素止血，如甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮(婦康片)等。

用法：血止后每3日遞減1/3量至維持量，持續到血止后第21日停藥，停藥3～7日后發生撤退性出血。

④雄激素止血：

作用機制：間接止血。雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。

適應癥：適用于絕經過渡期功血。

方法：丙酸睪丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。

注意：大出血時雄激素不能立即改變內膜脫落過程，也不能使其立即修復，單獨應用止血效果不佳。

⑤含孕酮或左炔諾孕酮的IUD：

孕激素在局部直接作用于子宮內膜，減少出血。

⑥其他止血藥：僅有輔助止血作用。

如前列腺素合成酶抑制劑氟芬那酸;

抗纖溶藥氨基己酸或氨甲環酸;

促凝藥血凝酶(立止血)等。

調整月經周期：

①雌、孕激素序貫療法;

②雌、孕激素聯合;

③對絕經過渡期：可采用月經周期后半期服用甲羥孕酮8～12mg/d，連用10～12日。也可使用宮內孕激素釋放系統，可有效治療功血。

①雌、孕激素序貫療法：

作用機理：模擬自然月經周期中卵巢內分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落。

適應癥：適用于青春期功血或育齡期功血內源性雌激素水平較低者。

方法：

先用雌激素：連用21天;

第11天起加用孕激素，連用10天，與雌激素同時用完;

雌、孕激素同時停藥，停藥后3～7天出血;

于出血第5天，重復人工周期;

連續使用3個周期后，患者多能自發排卵。

雌、孕激素聯合：

適應癥：適用于育齡期功血內源性雌激素水平較高者。

方法：

* 復方炔諾酮片(口服避孕藥1號)全量或半量。

* 出血第5天起，每晚1片，連服21天，撤藥后出血。

* 連用3個周期。

促排卵治療：

適應癥：適用于育齡期功血，尤其是不孕患者。

青春期功血，一般不主張使用促排卵藥物。

藥物：枸櫞酸氯米芬(CC)、絨促性素(hCG)、尿促性素(HMG)

氯米芬(CC)：

①原理

②適應癥：適用于體內有一定水平雌激素的患者。

③方法：于出血第2～5日起，每晚口服50mg，連續5日。若排卵失敗，可重復用藥，劑量逐漸增至100～150mg/d;

④注意：若內源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般連用3個月，不宜長期應用，以免發生卵巢過度刺激綜合征或引起多胎妊娠;

⑤效果：排卵率約為80%。

絨促性素(hCG)

①原理：有類似LH作用而誘發排卵。

②適應癥：適用于體內FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般與其他促排卵藥聯用。

③方法：B超監測卵泡發育接近成熟時，大劑量肌肉注射hCG(絨促性素)5000～10000IU以誘發排卵。

—— 促泡排!

絕經期促性腺激素(尿促性素HMG)

——每支含FSH及LH各75U。

①原理：FSH刺激卵泡發育成熟，所產生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量LH而誘發排卵。

②方法：

單用時：從月經第5日起每日2支;

聯用CC/HMG時：從月經第3日起每日應用CC1OOmg，連用5日，之后加用HMG1～2支。

用藥后當優勢卵泡直徑達到18mm及子宮內膜達到8mm以上時，肌內注射HCG5000～10 000IU，注射后2日內性交。

③注意：使用HMG時易并發卵巢過度刺激綜合征。

—— 促泡長!

（3）手術治療：

刮宮術，最常用，明確診斷+止血。

更年期應常規在子宮鏡下分段診刮，以排除細小器質性病變，再用激素治療。

宮腔鏡下子宮內膜電凝、激光或熱療：

僅適用于經量過多的絕經過渡期功血患者或激素治療無效且無生育要求的生育期功血患者。

子宮切除術：很少用。僅適用于：

病理報告為內膜復雜型增生過長，甚至已發展為子宮內膜不典型增生;

經正規保守治療無效，導致嚴重貧血。

【例題】

1.下面哪項不是無排卵型功血的特點

A.好發于更年期和青春期

B.基礎體溫單相

C.陰道涂片示中、高度雌激素影響

D.內分泌測定示FSH持續低水平，LH無高峰形成，雌激素水平不穩定，無孕激素

E.內膜病理示分泌不良

【正確答案】E

2.高水平雌激素突破性出血典型的表現是

A.停經后出血，同月經

B.陰道淋漓出血

C.經前淋漓

D.經前經后淋漓

E.停經后大量出血

【正確答案】E

3.29歲婦女，結婚3年不孕，基礎體溫曲線呈單相型，經前5天取宮頸粘液，其特征應是

A.量少粘稠

B.量少稀薄

C.量多粘稠

D.量多稀薄

E.量極少，不易取出

【正確答案】D

4.女性，46歲，近半年月經不規則，現停經60天，陰道流血12天，量時多時少。婦科檢查：宮頸光滑，子宮稍大，質中等硬，雙側附件無異常，為明確診斷最恰當的檢查方法是

A.尿妊娠試驗

B.基礎體溫測定

C.宮頸刮片細胞學檢查

D.診斷性刮宮

E.子宮輸卵管碘油造影

【正確答案】D

5.無排卵性功能失調性子宮出血時，應為

A.月經第5～6日刮宮見子宮分泌反應內膜

B.經前2日刮宮見子宮內膜分泌反應不良

C.經前1日刮宮見子宮內膜增生期改變

D.經前2日刮宮見子宮內膜分泌期改變

E.刮宮為蛻膜

【正確答案】C

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