河南省醫師注銷注冊申請表下載
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依據《執業醫師法》(中華人民共和國主席令第5號)，《醫師執業注冊管理辦法》(國家衛生和計劃生育委員會令第13號)，河南省衛生計生委 河南省中醫管理局落實《醫師執業注冊管理辦法》，醫師申請注銷注冊應當提供醫師注銷注冊申請表，下面環球網校提供河南省醫師注銷注冊申請表下載。
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醫師注銷注冊申請表
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執業機構名稱 |
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姓 名 |
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性別 |
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醫師資格證書編號 |
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醫師執業證書編號 |
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級 別 |
□執業醫師 □執業助理醫師 |
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執業類別 |
□臨床 □口腔 □中醫 □公共衛生 |
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執業范圍 |
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注銷注冊原因 |
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執業機構意見 |
意見： 公 章 負責人： 年 月 日 |
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個人意見（“本人主動申請的”填寫） |
意見：
醫師本人簽名： 年 月 日 |
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衛生計生行政部門意見 |
意見： 公 章 負責人： 年 月 日 |
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辦理情況 |
承辦人： 年 月 日 |
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醫師注銷注冊需提供材料清單
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序號 |
材料名稱 |
備注 |
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1 |
《醫師注銷注冊申請表》 |
2份 |
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2 |
《醫師執業證書》原件 |
1份 |
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3 |
注銷注冊原因的相應證明文件 |
1、死亡的：已注銷戶口的戶口本復印件； 罰決定書復印件； 考核不合格證明； 關證明； 斷文書復印件； 書》的：相關證明； 明。
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