河南省醫師多機構備案申請表下載
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依據《執業醫師法》(中華人民共和國主席令第5號)，《醫師執業注冊管理辦法》(國家衛生和計劃生育委員會令第13號)，河南省衛生計生委 河南省中醫管理局落實《醫師執業注冊管理辦法》，醫師申請多機構備案應當提供醫師多機構備案申請表，下面環球網校提供河南省醫師多機構備案申請表下載。
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業技術職務任職資格 |
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身份證號 |
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所學系、專業 |
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學 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個
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工
作
經
歷
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時間 |
單位 |
技術職務 |
證明人 |
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注：1.個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。
2.主執業機構變更后，與其相關聯的備案機構全部失效。
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主要執業機構 情況 |
機構名稱 |
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機構登記號 |
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機構地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬備案機構 情況 |
機構名稱 |
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機構登記號 |
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機構地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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有效期開始時間 |
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有效期結束時間 |
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本人意見 |
意見：
醫師本人簽名： 年 月 日 |
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擬備案機構 意見 |
意 見：
負責人： 公章 年 月 日 |
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辦理情況 |
承辦人： 年 月 日 |
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需提供的材料清單：
1、 《醫師多機構備案申請表》2份;
2、 擬備案機構執業許可證正本復印件1份;
3、 申請人身份證原件及復印件1份;
4、 《醫師資格證書》原件及復印件1份;
5、 《醫師執業證書》原件及復印件1份
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