2019護士資格考試第二章重要考點精講：心包疾病病人的護理

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心包疾病病人的護理

心包疾病除原發感染性心包炎外，尚有腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等所致非感染性心包炎。臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎最為常見。

(一)急性心包炎

急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，心包炎常是某種疾病表現的一部分或為其并發癥，因此常被原發疾病所掩蓋，但也可單獨存在。

1.病因

常見的病因為風濕熱、結核、細菌性感染、病毒感染、腫瘤、尿毒癥及心肌梗死等。

2.發病機制

急性炎癥反應時，心包臟層和壁層出現纖維蛋白、白細胞和少量內皮細胞組成的炎性滲出，此時尚無明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎。隨著病程發展，心包腔滲出液增多，則轉變為滲出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，可呈血性或膿性。當滲出液短時間內大量增多時，可出現急性心臟壓塞的臨床表現。

3.臨床表現

(1)纖維蛋白性心包炎

①癥狀：心前區疼痛為主要癥狀。疼痛性質尖銳，與呼吸運動有關，常因咳嗽、變換體位或吞咽動作而加重。疼痛也可為壓榨性，位于胸骨后，需注意與心肌梗死相鑒別。

②體征：心包摩擦音是典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動時相互摩擦而發生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發生無相關性。多位于心前區，必胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時身體前傾、深吸氣或將聽診器胸件加壓更易聽到。當積液增多將兩層心包分開時，摩擦音即可消失。心前區聽到心包摩擦音即可做出心包炎的診斷。

(2)滲出性心包炎：臨床表現取決于積液對心臟的壓塞程度，輕者尚能維持正常的血流動力學，重者則出現循環障礙或衰竭。

①癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關。也可因壓迫氣管、喉返神經、食管而產生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。全身癥狀可表現為發冷、發熱、乏力、煩躁、上腹脹痛等。

②體征：心尖搏動減弱或消失，心音低而遙遠，心臟叩診濁音界向兩側擴大。大量積液時可在左肩胛骨下出現濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音，稱心包積液征(Ewart征)?？墒故湛s壓下降，脈壓變小，可累及靜脈回流，出現頸靜脈怒張、肝大、水腫及腹水等。

(3)心臟壓塞：急性表現為心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升，甚至急性循環衰竭、休克。亞急性或慢性表現為體循環靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈等。奇脈是指吸氣時脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈，是由于心包腔內壓力升高使心臟舒張充盈受限所致。急性心臟壓塞可因動脈壓極度降低，奇脈難以覺察。

4.輔助檢查

(1)實驗室檢查：感染性者常有外周血白細胞計數增加、紅細胞沉降率增快等。

(2)X線檢查：滲出性心包炎的典型特點是心影向兩側增大，而肺部無明顯充血現象。

(3)心電圖：普遍ST段抬高呈弓背向下型，一至數天后，ST段回到基線，出現T波低平及倒置，持續數周至數月后T波逐漸恢復正常。無病理性Q波。

(4)超聲心動圖：簡單易行，迅速可靠?？梢娨盒园祬^。

(5)心包穿刺：指征是心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。抽取心包穿刺液進行常規涂片、細菌培養和尋找腫瘤細胞等。

5.治療要點

(1)心包穿刺：解除心臟壓塞和減輕太量滲液引起的壓迫癥狀，必要時可經穿刺在心包腔內注入抗菌藥物或化療藥物等。

(2)心包切開引流及心包切除術等。

(3)病因治療：抗結核、抗生素等治療。

(4)非特異性心包炎的治療：非甾體類抗炎藥物，治療無效可加糖皮質激素。

(二)縮窄性心包炎

縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產生的一系列循環障礙的疾病。

1.病因與發病機制

繼發于急性心包炎，在我國，以結核性心包炎最為常見，其次為化膿性或創傷性心包炎后演變而來。

急性心包炎后，隨著滲出液逐漸吸收可有纖維組織增生，心包增厚粘連、鈣化，最終形成堅厚的瘢痕，使心包失去伸縮性，致使心室舒張期擴張受阻、充盈減少，心排血量下降而產生血液循環障礙。長期縮窄者心肌可萎縮。

2.臨床表現

心包縮窄多于急性心包炎后1年內形成。常見癥狀為勞力性呼吸困難，可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛等癥狀。

體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快等；可見Kussmaul征，即吸氣時頸靜脈怒張更明顯。心濁音界正?；蛏源?，心尖搏動減弱或消失，心音減低，奇脈和心包叩擊音。

3.輔助檢查

(1)X線檢查：心影偏小、正?；蜉p度增大。

(2)心電圖：QRS波群低電壓、T波低平或倒置。竇性心動過速、房顫等。

(3)超聲心動圖：可見心包增厚、室壁活動減弱、室間隔矛盾運動等。

(4)右心導管檢查：血流動力學改變。

4.治療要點

早期實施心包切除術，在心包感染被控制，結核活動已靜止即應手術，并在術后繼續用藥1年。

(三)心包疾病的護理

1.護理問題

①氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關。②胸痛與心包炎癥有關。③體液過多與滲出性、縮窄性心包炎有關。④體溫過高與心包炎癥有關。⑤活動無耐力與心排血量減少有關。

2.護理措施

(1)呼吸狀況監測：觀察病人呼吸困難的程度，血氣分析結果。

(2)體位：半坐臥位或坐位，利于呼吸。心臟壓塞的病人往往被迫采取前傾坐位。勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位，以免引起疼痛加重。

(3)一般護理：保持環境安靜，避免病人受涼，遵醫囑用藥，控制輸液速度。胸悶、氣急者給予氧氣吸入。疼痛明顯者給予鎮痛藥，以減輕疼痛對呼吸功能的影響。

(4)心包穿刺術的配合與護理

①術中配合：囑病人勿劇烈咳嗽或深呼吸，嚴格無菌操作，抽液過程中隨時夾閉膠管，防止空氣進入心包腔；抽液要緩慢，每達抽液量不超過1L，以防急性右心室擴張，一般第1次抽液量不宜超過200～300ml，若抽出新鮮血，立即停止抽吸，密切觀察有無心臟壓塞癥狀。

②術后護理：穿刺后密切觀察生命體征變化。待心包引流液<25ml/天時拔除導管。

(5)用藥護理：應用糖皮質激素、抗菌、抗結核、抗腫瘤等藥物治療時做好觀察與護理。

3.健康教育

(1)疾病知識指導：囑病人注意休息，加強營養，增強機體抵抗力。進食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。

(2)用藥與治療指導：不可擅自停藥，防止復發；注意藥物不良反應；定期隨訪檢查肝腎功能。

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