2017臨床執業醫師筆試考前沖刺必背兒科考點

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　　《兒科》50 幾分

　　緒論：

　　受孕最初 8 周為胚胎，8 周后出生前為胎兒。

　　圍生期：死亡率最高，自胎齡滿 28 周到產后 7 足天。

　　新生兒期：(爸爸新鮮期)自胎兒臍帶結扎開始至產后 28 天內。死亡率第二高。

　　嬰兒期：生長發育最快，從出生到 1 歲;

　　幼兒期：(媽媽煩惱期)意外事故營養性疾病，腹瀉多見。

　　學齡前期：(戲稱“學齡錢期”)1 周歲至 3 周歲之前，智力發育最快;

　　生長發育：

　　體重：小兒近期營養狀況，出生時 3Kg，1 歲時 10Kg,2 歲時 12Kg;

　　體重公式：<6 個月：出生時體重+月齡×0.7

　　7-12 月：體重(Kg)=6+月齡×0.25

　　2-12 歲：體重(Kg)=年齡×2+8

　　(<7.5Kg 用第一個公式，>7.5Kg 用第二個公式)

　　4-6 個月時為每月增長 500-600g，2 歲后到 12 歲前平均每年增長2Kg。

　　身高：反應小兒遠期狀況，出生時約 50cm(1 歲時身高 75cm，2 歲時 87cm，姚明：無靈氣507，無霸氣 587)，2 周以后身高=年齡×7+75;前半年平均每月增長 2.5cm，后半年平均每月增長 1.5cm;記憶：前三等于后九;

　　頭圍：出生時 34cm，15 歲時接近正常，1 歲時頭圍 46cm，2 歲時 48cm，5 歲時 50cm;

　　囟門：額頂前囟合，一年半載合，后囟 2 月合。

　　脊柱發育：三抬四翻六會坐，七滾八爬周會走;三抬：頸曲，六坐：胸曲周會走：腰曲。

　　骨化中心：左手腕(年齡+1)，10 歲出齊，共 10 個;嬰兒早期膝部骨化中心;

　　牙齒發育：(乳牙 20 個，恒牙 32 個或 28 個)總數，(乳牙 4-10 個月萌出，2.5 歲出齊;恒牙 6 歲左右萌出)出牙時間和出齊時間;

　　兒童保?。?/p>

　　計劃免疫：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎癥好，三四五月百白破，八月麻疹歲乙腦(乙腦不屬于計劃免疫)

　　營養和營養障礙疾?。?/p>

　　1 歲以內小兒需要 100Kcal/Kg.d，以后沒 3 歲能量減少 10Kcal，蛋白質1.5-3.0g/Kg.d，水150ml/Kg.d;能量：8%的糖牛奶，100Kcal/100ml;

　　母乳喂養：維生素 D 偏低，99%優點，含有 sIgA(抗感染抗過敏)，母乳喂養的嬰兒腸道中最常見乳酸桿菌;斷奶：1.5 歲-2 歲;

　　嬰兒輔食：汁(1-3 月)泥(4-6 月)沫(7-9 月)碎(10-12 月)

　　蛋黃 4-6 月，蛋清 7-9 月;4-6 月不含肝泥;

　　(一)維生素 D 缺乏性佝僂?。?/p>

　　題眼：冬季出生，

　　臨床表現：初期：夜驚，枕凸;

　　活動期：顱骨軟化 3-6 個月，方顱 7-8 個月，**畸形 1 歲以上，X 線表現：毛刷樣、杯口樣改變;

　　治療：足月兒產后 2 周每日 400U，補 2 個月;早產兒治療：800U 每日，維生素 D 一定配合鈣劑治療;

　　(二)維生素 D 缺乏性手足搐溺癥

　　題眼：無熱驚厥(典型發作)，血清鈣低于 1.75mmol/L，隱匿型：血清鈣 1.75-1.88mmol/L，

　　口眼抽動;腓反射：足外收;面神經征：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角見的面頰部;陶瑟征：手抽，血壓維持在收縮壓與舒張壓之間;止抽：新生兒苯巴比妥，較大兒安定。

　　(三)營養不良：最先出現的表現：體重不增，最先瘦的部位是腹部，皮脂厚度()，缺鐵性貧血和維生素 A 的缺乏，治療：雄激素(苯丙酸諾龍);

　　新生兒與新生兒疾?。?/p>

　　肺表面活性物質 28 周突然增加，35 周達到高峰;新生兒腰穿應在第 L4、L5 之間進針;體重 1000g早產兒保暖溫度 35℃，每增加 0.5,體溫降 1℃;

　　阿普加評分(Apgar)：呼吸、心率、皮膚顏色、肌力、對刺激的反應。帶紅帶好大于 100，2 分;出現弱、又紅又紫小于 100,1 分;出現白、無，0 分;手腳青紫 1 分，全身青紫 0 分;

　　兒科心肺復蘇仍然是 ABC;

　　新生兒缺血缺氧性腦?。?/p>

　　所有新生兒腦病分為輕度、中度(激惹與淡漠相交替)、重度(驚厥，昏迷);判斷預后的首選檢查：腦電圖。

　　新生兒黃疸：

　　生理性：出現晚，消退早;

　　病理性：出現早，消退晚，足月兒>12.9mg/dl，早產兒>15mg/dl，或每日升高>5md/dl;

　　新生兒溶血?。贺氀?黃疸+肝脾腫大，ABO 血型(母親 O 型，子為 A 或 B 型，第一胎發病)和 Rh 血型(母為 Rh 陰性，子為Rh 陽性，第二胎發病)。

　　預防膽紅素腦病首選光照療法;治療首選換血療法(Rh 溶血換血血型與子相同，ABO 溶血換血血型與母相同);Rh 陰性孕婦在娩出 Rh 陽性嬰兒 3天內肌注 D-IgG300ug。

　　新生兒敗血癥：題眼：臍部膿性分泌物+出血+黃疸退而復現+皮膚大理石花紋;致病菌：

　　葡萄球菌;最常見原因：胎膜早破;確診依靠血培養。

　　新生兒寒冷損傷綜合征：題眼：低體溫+皮膚硬腫(小腿最先硬腫)，首選治療方法：

　　復溫，病情越重復溫溫度越低時間越長。復溫關鍵是供給充足熱量(開始每日熱量按每日

　　50Kcal/Kg(210KJ/Kg);

　　遺傳性疾?。?/p>

　　(一)21-三體綜合征(先天愚型，Towns 綜合征)

　　題眼：傻子+通貫掌+皮膚細膩+先心病+易感染+易患白血病;

　　標準型：47，XX(或 XY)，+21;

　　易位型：D/G 易位：45，XX(或 XY)，-14，-21，+t(14q21q);G/G 易位：46，XX(或 XY)，-21，+t(21q21q);母方為 D/G 易位，則每一胎都有 10%的風險;父親 D/G 易位，風險率 4%;G/G 易位父母親核型大多正常，風險率 100%。檢查：雌三醇(FE3)和AFP;

　　(二)苯丙酮尿癥

　　題眼：傻子+毛發變黃+皮膚變白+鼠尿臭味;

　　發病原因：典型：缺少苯丙氨酸羥化酶;

　　非典型：缺少四氫生物蝶呤;

　　典型的新生兒篩查：Guthrie 細菌試驗;較大兒：尿三氯化鐵試驗;非典型：尿蝶呤分析;治療：典型低苯丙氨酸飲食，對非典型除飲食外還要給予 BH4 和 5-羥色胺、L-DOPA;

　　免疫和風濕性疾?。?/p>

　　(一)風濕熱：

　　致病菌：溶血性鏈球菌，II 型變態反應;

　　臨床表現：易累及心臟，主要表現：五環星光下，次要表現：增白常熱痛。

　　五：舞蹈病;環：環形紅斑;星：心臟炎;光：關節炎;下：皮下結節;

　　增：血沉增快;白：C-反應蛋白陽性;長：PR 間期增長;熱：發熱;痛：關節痛。

　　治療：首選青霉素;預防復發青霉素服用不得少于 5 年，有心臟炎的患兒延長至 10 年，最好續至 25 歲，有風濕性心臟病者終身預防。

　　(二)川崎?。赫衬てつw淋巴結綜合征

　　臨床表現：粘膜充血，皮膚紅斑，淋巴結腫大，高熱找不到原因。累及心臟 1-6 周。冠狀動脈損害發生在 2-4 周，心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。

　　治療：首選靜注丙種球蛋白，次選激素和阿司匹林;

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　　感染性疾?。?/p>

　　(一)麻疹：Koplik 斑，耳后最先出疹(發熱 3-4 日出疹)，疹間皮膚正常，疹出熱甚，最常見的并發癥：肺炎。

　　麻疹患兒隔離 5 天，合并肺炎時隔離 10 天;

　　(二)風疹：題眼：出疹+耳后淋巴結腫大;

　　(三)幼兒急疹：或稱嬰兒玫瑰疹，題眼：疹出熱退，1 天出齊;

　　(四)水痘：四世同堂(斑疹、丘疹、水皰疹、結痂疹)最容易好發皮膚感染。

　　(五)猩紅熱：疹間無正常皮膚，草莓舌，帕氏線，口周蒼白圈;

　　(六)手足口?。赫钭邮肿憧谕?，不痛不癢不留疤不結痂，腸道病毒 71 型，柯薩奇 A 組病毒 16 型;

　　(七)中毒型菌?。合那锛?2-7 歲健壯兒童不明原因腹瀉，首選大便培養(福氏志賀菌);

　　結核病 ：4-8 周陽性反應，48-72 小時觀察PPD 結果;

　　(一)原發性肺結核：

　　小兒肺結核不僅有低熱、盜汗，而且容易出現過敏。

　　結核性炎癥的主要病變特征是：上皮樣細胞和朗格漢斯巨細胞。

　　X 線表現：啞鈴狀雙極影。

　　(二)結核性腦膜炎：3、4、6、7、12 對腦神經最容易損傷;

　　確診：腦脊液找結核桿菌;外觀毛玻璃樣。糖和氯化物同時下降。糖正常值 2.2-4.4mmol/L，氯化物 117-127mmol/L。

　　首選治療：HRPS(INH+RFP+PZA+SM)，2-4 個月強化;

　　【鑒別診斷】病毒性腦膜炎：糖和氯化物正常;

　　化膿性腦膜炎：大量白細胞增高;

　　消化系統疾?。?/p>

　　(一)先天性肥厚型油門狹窄：

　　題眼：上腹腫塊+嘔吐乳汁

　　(二)先天性巨結腸

　　題眼：排便延遲+頑固便秘;最常見的并發癥：小腸結腸炎。

　　(三)小兒腹瀉?。? 個月-2 歲

　　最常見的致病菌：輪狀病毒;

　　【小兒補液】

　　(1)脫水程度：前囟、眼窩、皮膚彈性和尿量，

　　輕度：稍，尚字樣的為輕度;30-50ml(水丟失量)

　　中度：介于輕度和重度之間;50-100ml;

　　重度：無尿+有花紋+昏迷;100-120ml;

　　(2)第一天的補液總量：輕度：90-120ml;中度：120-150ml;重度：150-180ml。

　　(3)脫水性質：

　　等滲性：130-150mmol/L，補液張力：1/2 張，2:3:1 液;

　　低滲性：<130mmol/L，補液張力：2/3 張,4：3：2 液(糖：鹽：堿);

　　高滲性：>150mmol/L;補液張力：1/3 張，2:6:1 液;

　　重度酸中毒有明顯周圍循環障礙者應先擴容，20ml/kg 等張含鈉液,30-60 分鐘內快速輸完;

　　呼吸系統疾?。?/p>

　　細菌肺炎：最常見溶血性鏈球菌和肺炎球菌;

　　皰疹性咽峽炎：柯薩奇 A 組病毒;

　　咽結合膜熱：腺病毒 3、7 型;

　　嬰兒哮喘診斷：見 3 加 3，見 2 加 2，有效加 2，見 1 加 1;若出現持續干咳，抗生素無效，支氣管擴張劑有效，X 線無異?？稍\斷咳嗽變異型哮喘。

　　支氣管肺炎：嬰幼兒肺部出現固定的中細濕啰音，發病機制：缺氧;合并中毒性腦病;首選青霉素 2-3 周。

　　呼吸道合胞病毒肺炎：最常見的病毒性肺炎;題眼：喘憋+三凹征，最容易出現傳染流行的肺炎;實驗室檢查：IgG3 和 IgG4 特異抗體 2 種;

　　腺病毒肺炎：題眼：頻咳、劇咳+高熱+中毒癥狀嚴重;

　　小兒先天性心臟?。杭t寶書上先天性心臟病診斷及鑒別診斷表有 5 分題

　　卵圓孔解剖學上關閉：生后 5-7 個月;

　　動脈導管解剖學關閉：生后 1 年;

　　小兒血壓：收縮壓=(年齡×2)+80mmHg;舒張壓=收縮壓×2/3，收縮壓高于或低于此標準20mmHg可考慮為高血壓或低血壓。

　　(一)房間隔缺損：右房右室大，肺動脈增粗，P2 亢進伴固定分裂(胸骨左緣 2-3 肋間)，肺野充血，肺門舞蹈征。

　　(二)室間隔缺損：右室大(左室血射入右室受到右室的抵抗，久而久之可導致左室大，肌纖維增粗;當右室壓力高于左室使右室血射入左室，導致艾森曼格綜合征)，左房可大，肺動脈增粗，肺動脈凸出，肺野充血，胸骨左緣 3-4 肋間收縮期雜音，治療：室缺<3mm，3個月可自然愈合，>3 個月首選手術。

　　(三)動脈導管未閉：左室大，左心房可大，胸骨左緣第 2 肋間連續性機器樣雜音;治療：長期應用吲哚美辛。

　　(四)法洛四聯癥：自由青紫，有蹲踞現象直接診斷法四;肺動脈段凹陷，靴型心，心尖圓鈍上翹。

　　泌尿系統疾?。?/p>

　　尿量正常嬰兒：400-500ml，幼兒：500-600ml，學齡前兒童 600-800ml，學齡兒童：800-1400ml;

　　急性腎小球腎炎唯一可以自愈的腎炎;

　　血壓正常、肉眼血尿消失可以活動，尿 Addison 計數正?？梢詤⒓芋w育活動，血沉正?？梢陨蠈W;

　　單純性腎病和腎炎型腎病的鑒別：

　　大量蛋白尿及低蛋白血癥為單純性腎病;大量蛋白尿，出現高血壓、氮質血癥、低補體血癥有任何一項診斷為腎炎性腎病。小兒腎病綜合征最突出的臨床表現是水腫，最容易栓塞在深靜脈，治療首選潑尼松;小兒腎病綜合征最常見的并發癥是感染;

　　小兒造血(2 分)：胚胎 6 周之前是卵黃囊、中胚葉造血，6 周-6 個月：肝脾造血;6 個月-一輩子：骨髓造血;

　　學齡前期造血的紅骨髓主要位于肋骨、胸骨和顱骨。

　　貧血：新生兒<145g/L,1-4 個月<90g/L,4-6 個月<100g/L;

　　缺鐵性貧血：匙狀甲+異食癖;

　　巨幼細胞性貧血：虛胖，頭發稀疏發黃，少哭，不笑，全身不規則震顫。大細胞性貧血，維生素 B12 缺乏可靠而敏感的指標：尿甲基丙二酸;精神神經系統癥狀出現首選維生素 B12;有精神神經系統癥狀肌注維生素 B12 每日 1mg，連續 2 周;沒有精神神經系統癥狀每日 100ug，每周 2-3 次，連用數周;葉酸缺乏的巨幼貧：維生素 C 與葉酸同補;

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　　神經系統癥狀：

　　熱性驚厥：先發熱后驚厥;

　　(一)化膿性腦膜炎：

　　2 個月以內常見致病菌：大腸桿菌;

　　2 個月-12 歲常見致病菌：腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌;

　　題眼：寒戰高熱+頭痛、嘔吐+腦膜刺激征=化腦

　　腦脊液：白細胞高，外觀米湯樣，糖含量顯著降低;

　　最常見的并發癥：硬腦膜下積液;化腦患兒經過治療體溫退而復升考慮合并硬腦膜下積液;確診依靠穿刺，首選顱骨透光試驗。

　　治療首選三代頭孢菌素;

　　內分泌疾?。? 分

　　(傻子病之三)先天性甲減：題眼：傻子+皮膚粗糙;

　　新生兒篩查：首先 TSH，TSH 有問題繼續查 T3 和 T4;

　　治療：左旋甲狀腺素終生服用;

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