促凝血藥的分類-2018中西醫結合執業醫師考試復習資料

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　　國內常用的促凝血藥(止血藥)約有20多種， 按其作用機制可分為(1)促進凝血系統功能的止血藥。常用的有蛇毒血凝酶、維生素K等。(2)凝血因子制劑。常用的有凍干人凝血因子Ⅷ 、凝血酶原復合物、凝血酶和凍干人纖維蛋白原等。(3)抑制纖維蛋白溶解系統的止血藥(也稱抗纖溶劑)。常用的有氨甲苯酸、氨甲環酸、抑肽酶和氨基己酸等。(4)作用于血管的止血藥。常用的有安絡血和酚磺乙胺等。(5)其他。

　　1 促進凝血系統功能的止血藥

　　1.1蛇毒血凝酶

　　由巴西矛頭蝮蛇(B.atrox)蛇毒中分離得到的巴曲酶具有促凝血特性，名為血凝酶，單位為克氏單位(kU)， 含有類凝血酶和類凝血活酶這兩種類酶。類凝血酶作用能促進出血部位的血小板聚集， 釋放一系列凝血因子， 包括血小板因子-3(PF3)， 促進纖維蛋白原降解， 生成纖維蛋白單體， 進而耦聯聚合成難溶性纖維蛋白， 促進出血部位的血栓形成和止血;類凝血活酶作用由釋放的PF3引起， 凝血酶原被激活后， 可加速凝血酶的生成， 促進凝血過程?？捎糜谥委熀头乐味喾N原因的出血， 特別是應用傳統止血藥無效的出血患者。但是DIC導致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠期婦女不應使用。

　　1. 2 維生素K(vitaminK)

　　是參與肝臟內合成凝血酶原及凝血因子的重要物質，主要用于治療因患有梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉或長期應用廣譜抗生素致使腸道菌群失調、或口服抗凝藥引起凝血因子活性顯著降低、或早產兒腸道無菌等導致的維生素K缺乏而引發的出血傾向。維生素K包括VitK1 、VitK2 、VitK3和VitK4 ， 其中VitK1 可肌肉或靜脈注射;VitK2 可口服或肌注;VitK3 和VitK4 只能口服。必須注意， VitK1 迅速靜注可出現面部潮紅、出汗、胸悶等， 甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應用VitK1 后可能出現高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對紅細胞中缺乏葡萄糖-6 -磷酸脫氫酶的特異質患者， VitK2 、VitK3 和VitK4 可誘發溶血性貧血。

　　1.3 醋酸去氨加壓素(desmopressinacetate)

　　又稱彌凝， 按0.3～0.4μg/kg(方案靜脈或皮下注射， 可使血漿內凝血因子Ⅷ的活性增加2 -4倍， 也可增加血中血管性血友病抗原因(vWF：Ag)， 同時釋出組織型纖溶酶原激活因子(t-PA)， 主要用于輕、中度甲型血友病、血管性血友病(ⅡB型除外)及其它出血性疾病。由于醋酸去氨加壓素有抗利尿作用(也用于治療中樞性尿崩癥)， 因此可能發生體液潴留和低鈉血癥， 治療時應限制飲水， 以免產生腦水腫。

　　2 凝血因子制劑

　　這些制劑含有各種凝血因子， 常作為替代和補充療法，防治因凝血因子不足所致的出血。

　　2.1 人凝血因子Ⅷ (humanantihaemophilicglobulin)

　　健康人新鮮血漿分離、提純后經凍干制成， 主要成分為凝血因子Ⅷ， 另含有少量的纖維蛋白原和血管性血友病因子(vWF)。人凝血因子Ⅷ主要用于預防和控制因凝血因子Ⅷ缺乏或因患獲得性因子Ⅷ抑制物增多癥而導致的出血， 所需劑量按下列公式計算：所需因子Ⅷ單位(IU)=0.5×體重(kg)×所需增加的因子Ⅷ (正常的%)。人凝血因子Ⅷ對其它凝血因子缺乏疾病， 如乙型血友病(FⅨ缺乏)和丙型血友病(FⅩⅠ缺乏)無效。

　　2.2 凝血酶原復合物(prothrombincomplex)

　　含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ， 主要用于血漿凝血酶原時間延長的手術、急、慢性肝病及維生素K缺乏者。除肝病出血患者外， 應在用藥前確診患者是缺乏凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或Ⅹ者方可對癥施藥。對甲型和丙型血友病(分別缺乏因子Ⅷ和因子Ⅺ)無效。

　　2.3 凝血酶(thrombin)

　　從牛血或豬血漿中提取凝血酶原， 然后經激活、精制得到的凝血酶無菌凍干品， 能使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，外用于創口局部， 也可口服或局部灌注用于消化道止血。止血作用快， 局部止血時， 1-2 min即可使出血停止。凝血酶主要用于結扎止血困難的小血管、毛細血管以及實質性臟器出血， 包括臟器表面的滲血、上消化道出血、各種手術中的小血管出血。必須注意嚴禁注射， 否則會導致血栓形成甚至因此危及生命。

　　2.4 人纖維蛋白原(cryodesiccanthumanfibrinogen)

　　又稱纖維蛋白原或因子Ⅰ ， 可增加纖維蛋白原濃度， 在凝血酶作用下轉變為不溶性維蛋白而止血， 主要用于先天性纖維蛋白原缺乏癥、先天性纖維蛋白原異?；蚬δ懿蝗?、繼發性纖維蛋白原缺乏以及大型手術、外傷或內臟出血、產后出血引起的纖維蛋白原缺乏和DIC繼發性纖溶引起的出血。須注意的是， 靜脈或動脈血栓、血栓性靜脈炎或無尿癥者應慎用或禁用。此外， 輸注速度快或劑量大可發生血管內凝血。

　　3 抑制纖維蛋白溶解系統的止血藥

　　這類藥物抑制纖溶酶原各種激活因子， 使纖溶酶原不能轉變為纖溶酶， 或直接抑制纖維蛋白溶解， 達到止血作用， 主要用于手術創傷、體外循環、肝臟疾病或腫瘤等引起的纖溶亢進或原發性纖溶活性過強所引起的出血。

　　3.1 氨甲苯酸(aminomethylbenzoicacid)

　　又稱止血芳酸或PAMBA， 具有抗纖維蛋白溶解作用?？诜�易吸�?， 靜脈注射毒性低， 不易形成血栓， 主要用于纖溶過程亢進所致的出血。對一般慢性滲血效果較顯著， 但對癌癥出血以及創傷出血無止血作用。必須注意， 氨甲苯酸對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。此外， 用量過大也可促進血栓形成。

　　3.2 氨甲環酸(tranexamicacid) 又稱止血環酸或凝血酸， 能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位中的賴氨酸強烈吸附， 阻止纖維蛋白溶解酶的形成， 阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合， 從而強烈抑制纖維蛋白的分解， 達到止血作用。氨甲環酸還可抑制引起血管滲透性增強、變態反應即炎癥病變的激肽及其它活性肽的產生。氨甲環酸主要用于纖溶亢進所致的外科手術出血和婦產科手術出血。由于藥物能透過胎盤及血腦屏障， 并在關節液、滑膜及前列腺、腎組織中濃度較高， 故適用于中樞神經系統出血。同樣， 由于有血栓形成趨向， 禁用于尿道手術;腎功能不全者慎用。氨甲環酸對癌癥出血以及大量創傷出血無止血作用。

　　3.3 抑肽酶(aprotinin)

　　又稱抑胰肽酶， 是一種廣譜蛋白酶抑制劑， 通過抑制纖溶酶活性、活化的凝血因子、Ⅺ、Ⅸ 和Ⅶ活性以及抑制纖溶酶原和凝血酶原的激活， 達到止血目的， 是心臟搭橋手術常用的止血藥。由于最新的研究顯示， 抑肽酶可誘發腎衰。

　　3.4 氨基己酸(aminocaproicacid)

　　又稱6 -氨基己酸。在一般劑量時， 通過與纖溶酶原與纖維蛋白的競爭結合， 降低纖溶酶原的活化而達到抑制纖維蛋白溶解的目的， 高濃度時還有直接抑制纖溶酶的作用， 適用于各種疾病引起的原發性或繼發性纖溶所致的出血， 以及溶栓劑過量引起的出血。由于在人體內排泄較快，且止血效果弱、持續時間短， 毒性反應又較多， 故現臨床上已較少使用。

　　4 作用于血管的止血藥

　　這類藥直接作用于血管平滑肌， 增強小動脈、小靜脈和毛細血管收縮力， 降低毛細血管通透性， 從而產生止血效果， 主要用于毛細血管出血。

　　4.1 卡巴克絡(carbazochrome)

　　又稱安特諾新或安絡血(adrenobazone)， 可降低毛細血管的通透性并縮短凝血時間， 主要用于治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血和視網膜出血等。另外， 對痔瘡引起的出血、產后出血和女性經血量過多等也有很好的止血作用。

　　4.2酚磺乙胺(etamsvlatum)

　　又稱止血敏、止血定， 是一種止血迅速且作用持久的促進血液凝固藥物， 可通過促使血小板數目增加、增強血小板的功能而有效地縮短凝血時間， 同時還可增強毛細血管的抵抗力、降低毛細血管的通透性， 主要用于預防手術前、后出血， 以及治療各種血管因素導致的出血癥狀， 如血小板減少性紫癜、鼻出血、眼底出血、腦出血及其它因血管脆弱而引發的出血。但要注意的是， 有血栓形成史者慎用。此外，不要在使用前應用高分子量的血漿擴充劑， 也不要與氨基己酸混合注射。

　　5其他

　　5.1吸收性明膠海綿：明膠海綿的多孔結構可吸收質量大于本身45倍的血液而膨大，破壞血小板，促進凝血塊形成，從而達到止血目的。明膠海綿的止血作用需要機體的凝血因子參與，故在有凝血機制障礙時，止血作用不理想，與凝血酶合用可提高療效。

　　5.2云南白藥：主要成分為三七，具有止血愈創、活血化瘀、消炎散腫、化腐生肌的功效。此藥可直接作用于血中纖維蛋白原，使其轉化為不溶性纖維蛋白，加速血液凝固;口服后通過粘附胃及十二指腸黏膜，對淺表黏膜形成保護膜，加速黏膜修復，促進淺表潰瘍面的愈合。臨床可與凝血酶粉、質子泵抑制劑合用治療上消化道出血。

　　5.3垂體后葉素：是一種縮血管作用較強的止血藥， 可直接作用于血管平滑肌， 收縮毛細血管、小動脈、小靜脈， 減少內臟血流量， 促進血管破損處的血凝過程并形成凝塊， 從而起到止血作用。垂體后葉素在臨床上主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥， 還可用于治療產后出血、產后子宮復舊不全、不完全流產等引起的出血。由于具有較強的縮血管作用， 慎用于高血壓、冠心病、肺心病及癲癇患者。

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